Ở nước ta, nhiễm trùng đường mật chiếm một tỉ lệ cao trong bệnh lý đường tiêu hóa. Ðiều kiện gây bệnh là sự hiện diện của vi sinh vật trong dịch mật và sự gia tăng áp lực dịch mật.
Tác nhân gây viêm đường mật thường là Escheria coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas và vi khuẩn kỵ khí. Những tác nhân này xâm nhập vào đường mật theo đường tiêu hóa, đường máu hay bạch huyết, ngoài ra còn có thể xuất phát từ những ổ áp xe của ổ bụng.
Hơn 90% trường hợp bệnh lý viêm túi mật cấp có liên hệ với sỏi túi mật và tắc nghẽn ống túi mật. Sự tắc nghẽn này có thểø do sỏi hoặc do ống túi mật bị viêm, phù nề. Khoảng 5-15% bệnh nhân bị viêm túi mật cấp không có sỏi. Theo Pellegrini và Way, sự kết hợp giữa tình trạng tắc nghẽn ống túi mật dẫn đến sự hoạt hóa các chất trung gian gây viêm ở vách túi mật như Prostaglandin E1 làm tăng tiết dịch nhày khiến cho túi mật căng lên. Khi áp lực trong lòng túi mật tăng lên, lưu lượng máu giảm, túi mật bị thiếu máu cục bộ có thể dẫn đến hoại tử và thủng (Canto).
Nhiễm trùng có thể không phải là yếu tố khởi phát, tỉ lệ cấy dương tính khoảng 50% trường hợp. Tuy vậy, sự hiện diện của tác nhân gây nhiễm trùng là bước quan trọng nhất trong quá trình tạo sỏi. Vi khuẩn hoặc độc tố được xem là cái tổ để lắng cholesterol hay sắc tố mật (Sterling).
Vi khuẩn phân lập được trong trường hợp có sỏi thường là trực khuẩn đường ruột, Pseudomonas aeruginosa, liên cầu khuẩn, và vi khuẩn kỵ khí. Riêng Clostridium perfringens gây viêm túi mật tích khí hoặc hoại tử thành bụng sau phẫu thuật đường mật. Trong viêm túi mật cấp không có sỏi, ngoài E. Coli và Clostridium, tác nhân gây viêm túi mật có thể là vi khuẩn gây bệnh như lao, thương hàn, tả, giang mai, nhiễm Leptospira và nhiễm nấm Actinomyces (Canto...).
Ở người bình thường, không có sự hiện diện của vi khuẩn trong dịch mật. Các yếu tố chính duy trì tình trạng vô trùng của dịch mật là cơ vòng Oddi, sự lưu thông của dịch mật xuống tá tràng và tính chất diệt khuẩn của chính dịch mật. Khi đường mật bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào đường mật từ hệ thống cửa hay di chuyển ngược dòng qua nhú tá tràng vào đường mật. Mặc dù tá tràng và hỗng tràng chỉ có một lượng rất ít vi khuẩn Gram dương, nhưng nhiều loại vi khuẩn Gram dương và Gram âm khác sẽ phát triển trong ruột non khi thiếu dịch mật. Sự phát triển quá mức của vi khuẩn trong ruột non lại là một trong những điều kiện chủ yếu để làm tăng lượng nội độc tố trong máu. Tắc nghẽn một phần đường mật thường kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn hơn là tắc nghẽn hoàn toàn. Nhiễm khuẩn càng dễ xảy ra nếu có sự hiện diện của sỏi mật. Khi có sỏi trong ống mật chủ, tỷ lệ dịch mật bị nhiễm khuẩn chiếm đến 90% trường hợp. Ngoài nguồn gốc là vi khuẩn thường trú trong ruột, tác nhân gây bệnh có thể từ da hay miệng thông qua các thủ thuật vừa được thực hiện.
Có thể phân lập từ túi mật được nhiều vi khuẩn cùng lúc trong hơn một nửa các trường hợp viêm đường mật, mặc dù kết quả phân lập từ máu trong bệnh lý sốc nhiễm khuẩn huyết từ đường mật thường chỉ có một tác nhân. Trực khuẩn đường ruột, Pseudomonas chiếm tỉ lệ cao nhất, ít gặp hơn là Enterococci và vi khuẩn kỵ khí.
Cũng là bệnh cảnh thường gặp trong cấp cứu bụng, thường do vi khuẩn từ ruột. Cơ chế sinh bệnh khá phức tạp, có liên quan đến sỏi mật, tình trạng viêm nhiễm và chít hẹp đường mật, nhất là chít hẹp đường mật trong gan.
Ký sinh trùng xâm nhập đường mật gây ra 3 loại bệnh lý: viêm đường mật, quá sản đường mật và carcinoma đường mật. Ký sinh trùng gây tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn các nhánh của hệ thống đường mật trong gan, sau đó vi khuẩn ở ruột gây nhiễm trùng thứ phát.
Ký sinh trùng gây bệnh là các loại sán lá gan, giun đũa, Cryptosporidium, Microsporidium. Các loại sán lá gan lớn (Fasciola), sán lá gan nhỏ (Clonorchis, Opisthorchis) có vai trò quan trọng nhất trong 3 loại bệnh lý đường mật do ký sinh trùng. Cryptosporidium gây viêm túi mật thường phối hợp với nhiễm Cytomegalovirus. Còn Microsporidium gây viêm đường mật ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Bryan và Michelson). Một biến chứng hiếm gặp của áp xe gan do amíp là vỡ vào túi mật(52).
Nội độc tố gây hàng loạt các phản ứng ở người và súc vật thí nghiệm như: sốt, ngủ lịm (lethargy), hoại tử tế bào, hoạt hóa bổ thể, hoạt hóa miễn dịch... Trên lâm sàng, nội độc tố gây ra sốc với các biểu hiện sốt, truỵ mạch, đông máu nội mạch và cuối cùng là suy đa cơ quan.
Bình thường áp lực bài tiết mật tại tế bào gan là 30 cm nước. Khi áp lực trong đường mật vượt quá áp lực bài tiết mật tại tế bào gan, sự bài tiết mật bị ngưng trệ. Dưới tác động của áp lực dịch mật cao, mật di chuyển ngược dòng từ hệ thống nhánh mật vào các xoang, có lẽ đây là cơ chế của hiện diện nội độc tố trong máu. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu một cách hệ thống về mối quan hệ giữa áp lực dịch mật với lượng nội độc tố trong máu. Một vài công trình đang khảo sát áp lực đường mật trước và sau khi dẫn lưu đường mật qua nội soi.
Khi vi khuẩn bị tiêu diệt và phá hủy bởi kháng sinh, nội độc tố được phóng thích vào máu. Nghiên cứu trên thực nghiệm chứng minh lượng nội độc tố trong máu thay đổi theo các nhóm kháng sinh khác nhau(13). Sự khác nhau này có thể được giải thích bằng một trong những lý do sau đây:
- Kháng sinh có thời gian tiềm ẩn ngắn hay dài. Ví dụ: nhóm macrolides có tác dụng ngay, làm giảm khả năng sinh sản của vi khuẩn do đó số lượng vi khuẩn không tăng lên nhiều so với lúc mới bắt đầu sử dụng kháng sinh.
- Khả năng ức chế tổng hợp polysaccharide của nội độc tố.
- Kiểu kết hợp với protein chuyên chở kháng sinh (PBD: penicillin binding proteins). Ví dụ Imipenem kết hợp với PBP2 không giết và phá hủy vi khuẩn nhanh như loại PBP1 hay PBP3 do đó không làm tăng nội độc tố nhiều như kết hợp với loại 1 và loại 3.
Sự xuất hiện nội độc tố trong máu còn được giải thích do biến dưỡng nội độc tố bị rối loạn. Nội độc tố bình thường hiện diện trong cơ thể với nồng độ rất thấp, được chuyển hóa tại tế bào Kupffer của gan và sau đó vào tế bào gan để được bài tiết vào dịch mật. Trong tình trạng tắc nghẽn, sự bài tiết của dịch mật bị suy giảm. Ðiều này dẫn đến sự ứ đọng của nội độc tố trong tế bào Kupffer. Mối liên quan giữa lượng nội độc tố trong dịch mật và huyết thanh đang được khảo sát trong một số công trình nghiên cứu. Ngưỡng của nội độc tố trong dịch mật có thể phản ánh lượng nội độc tố đã bão hòa tại hệ thống tế bào Kupffer.
Sự
hiện diện của nội độc tố trong máu không đồng nghĩa với
sự hiện diện của vi khuẩn trong máu. Lý do đơn giản là nội
độc tố chỉ tìm thấy từ vi khuẩn Gram âm. Trong viêm mủ
đường mật, một lượng đáng kể nội độc tố hiện diện
trong hệ tuần hoàn là do sự di chuyển của nội độc tố từ
ống mật nhỏ trong gan qua chỗ nối vào khoảng xoang trong gan. Hiện
tượng này xảy ra khi áp lực trong đường mật tăng cao, không
cần có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu.
Có thể có mối liên quan giữa nồng độ nội độc tố trong máu và biểu hiện lâm sàng. Bệnh nhân có ngũ chứng Reynold có nồng độ endotoxin cao nhất, kế đến ở bệnh nhân có tam chứng Charcot. Diễn tiến lâm sàng cải thiện rõ rệt và nồng độ nội độc tố trong máu và trong dịch mật giảm khá nhanh sau điều trị nội khoa có kết hợp với dẫn lưu đường mật(27). Như vậy, nồng độ ban đầu của endotoxin có giá trị tiên lượng về độ nặng của viêm đường mật.
2. Sự hiện diện nội độc tố trong máu làm hệ gan mật phóng thích chất trung gian gây viêm vào đường tiêu hóa đưa đến hệ quả là tăng tính xâm lấn của Salmonella enteritidis (lslam 2000...)
3. Khái niệm về trục gan-ruột trong mối quan hệ bệnh sinh học của từng cơ quan và bệnh lý toàn thân, trong đó có nhiễm trùng (Zeuzem 2000).
4. Vài tác nhân mới hoặc ít gặp cần được quan tâm trong nhiễm trùng đường mật là Aeromonas (Lau 2000, Chan 2001), Transfusion-transmitted virus (Nakagawa 2000), Enterococci kháng Vancomycin (Poduval 2001, Nomura 2000), Cytomegalovirus (Liberek 2000), Campylobacter (Harada 2001). Ngoài ra, còn có vai trò của vi khuẩn kỵ khí trong bệnh cảnh nghẹt stent (Leung 2001), vai trò Salmonella typhi trong carcinoma túi mật (Shukla 2000).
5. Ảnh hưởng của một số ký sinh trùng như Ascaris (Khuroo 2001), Fasciola (Luz 1999, Osman 1999), Opisthorchis (Sripa, Kaewkes 2000), Cryptosporidium (Chen, LaRusso 2000) trên bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật cũng được ghi nhận.