Một số yêu cầu đặc biệt của phẫu thuật lấy thận trong ghép thận.

Phẫu thuật lấy thận để ghép là một phẫu thuật đặc biệt, và phải đạt các yêu cầu là:

- An toàn tuyệt đối, đối với ngưới cho thận

- Hậu phẫu phải nhẹ nhàng không biến chứng.

- Thận phải được lấy trong những điều kiện lý tưởng nhất, nghĩa là:

+ Thận không bị chấn thương trong quá trình phẫu thuật.

+ Các ÐM và TM thận phải được tôn trọng hoàn toàn, không bị rách, không bị chấn thương và phải được lấy dài nhất, tức là lấy đến ÐM chủ và TM chủ. Các nhánh bên của TM phải được cột lại kỹ bằng chỉ Vicryl 5.0 hoặc 6.0.

+ Thời gian thiếu máu nóng, nghĩa là thời gian từ lúc kẹp ÐM thận, TM thận, cắt thận đem ra khỏi cơ thể và rửa làm lạnh thận phải thật ngắn, phấn đấu dưới 2 phút, tối đa chỉ được 4 phút. Như vậy đòi hỏi phải có một phẫu trường rộng rãi, vào rốn thận một cách trực tiếp và rõ ràng để thực hiện tốt các yêu cầu nói trên.

Từ năm 1990- 1999, các chuyên gia đến gíup chúng tôi ghép thận đều áp dụng đường mổ phía trước, xuyên qua phúc mạc để lấy thận. Phẫu thuật đã được thực hiện tốt và đã lấy được 10 quả thận để ghép thành công. Tuy nhiên hậu phẫu tương đối nặng nề và trong 10 trường hợp, có 1 trường hợp tắc ruột phải giải quyết bằng phẫu thuật và 1 trường hợp bán tắc ruột nhưng được giải quyết nhờ hút dạ dày liên tục.

Những biến chứng hậu phẫu sẽ ảnh hưởng rất nhiều vì sẽ làm người cho thận ngần ngại. Do đó chúng tôi không ngừng cải tiến kỹ thuật, mà lý tưởng nhất là làm thế nào áp dụng được đường vào sau phúc mạc, mà có được một phẫu trường rộng rãi như đường mổ xuyên qua phúc mạc. Từ năm 1999 đến nay, chúng tôi đã mổ 28 trường hợp lấy thận qua đường mổ hông lưng sau phúc mạcvới kết quả rất tốt.

Kỹ thuật cắt thận qua đường mổ hông lưng trước bên

Chúng tôi áp dụng hiện nay đường mổ trước bên với tư thế bệnh nhân chỉ nghiêng 1/3, nghĩa là:

- Vai nghiêng 75^o nhờ có bộ phận chẹn vai

- Mông nghiêng 15^o. Muốn đạt được như vậy, để đùi nằm dưới gập 90^o so với lưng, mặt ngoài của đùi được áp sát vào mặt của bàn mổ. Khi để như vậy, mông sẽ nghiêng 15^o so với mặt bàn. Bàn mổ sẽ được gấp ở vị trí tương ứng với xương sường 11, và như vậy, khoảng hông lưng từ xương sườn 11 đến cánh chậu sẽ được mở rộng (hình 2 và 3).

Ðường mổ đi từ ½ trên của xương sường 11, theo trục của xương sườn 11 hướng về 2cm dưới rốn đến quá bờ ngoài của cơ thẳng bụng. Sau khi cắt ½ của xương sươn1, bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng cho đến quá bờ ngoài của cơ thẳng trước. Cắt độ 2cm cân của cơ thẳng trước mà không cần phải cắt vào lớp cơ. Ðường cắt cơ sẽ đi song song với mạch máu và thần kinh. Vén phúc mạc ra phía sau sẽ nhìn thấy chỗ bám của cơ hoành vào xương sườn 12. Cắt các thớ cơ hoành, dùng ngón tay đẩy chân cơ hoành và màng phổi lên phía trên. Như vậy sẽ đi vào khoang sau phúc mạc dễ dàng.

Hình 3: Giải phẫu vùng roán thận

Giải phóng cực dưới thận: chú ý phải vén phúc mạc vào trong để tìm niệu quản. Không nên bóc tách quá sát niệu quản để không làm tổn hại các mạch máu nuôi của nó. Sau khi tìm được niệu quản, tiếp tục giải phóng cực dưới của thận và cột cắt các dải xơ dính vào cực dưới. Chú ý nên mạnh dạn cột các dải xơ dính vào cực dưới của thận sau khi đã làm chủ được niệu quản để không cắt nhầm vào niệu quản.

Sau khi giải phóng xong cực dưới của thận, đi theo niệu quản lên phía trên và chúng ta sẽ lên đến các mạch máu của cuống thận. Vị trí các ÐM đã được biết trước nhờ có chụp ÐM thận chọn lọc. Ðể banh tự động và đặt một van vén phúc mạc vào trong, chúng ta sẽ thấy đầu tiên là TM thận, to bằng cây bút chì, màu xanh. Bóc tách bờ dưới của TM, hướng về phía cột sống, sẽ tìm thấy một TM sinh dục đổ vào bờ dưới của TM thận trái. Bóc tách cẩn thận TM này (nhánh thứ 1) và cột gần sát với TM thận bằng chỉ Vicryl 3.0 và cột đầu ngoài bằng chỉ soie 3.0. Cắt TM của tuyến thượng thận (nhánh thứ 2), cột và cắt TM này như đã làm đối với TM sinh dục.

Bóc tách mặt sau của TM thận, cần cẩn thận vì tại mặt sau này thường xuất phát các nhánh TM khá lớn đi vào thành bụng sau (các TM thuộc hệ thống TM đơn), đây là nhánh thứ 3, lớn hơn 2 náhnh trước và rất ngắn. Nếu làm rách TM này, máu sẽ chảy nhiều và sẽ làm hư TM thận. Cột nhánh TM sát với TM thận bằng Vicryl 3.0 và cột đầu ngoài bằng soie 3.0 và cắt giữa 2 nơ cột. Sau khi cắt xong nhánh này có thể dùng banh vén mi mắt để vén TM xuống dưới và bóc tách TM cho đến TM chủ dưới. Cẩn thận phải bóc tách thật tỉ mỉ vì có thể còn tồn tại 1 hay 2,3 nhánh nhỏ đi vào vùng hông lưng (TM hông lưng).

Sau khi đã giải phóng TM thận và vén TM thận xuống dưới sẽ thấy lộ ra lớp mỡ bao quanh ÐM thận, sẽ có nhiều tổ chức bạch huyết của rốn thận. Tiêm lidocain 1% vào lớp mỡ này, lớp mỡ sẽ căng phồng và gíup tránh sự co thắt phản xạ của Ðmthận. Cắt thủng phần bao của lớp mỡ này theo trục của cuống thận và bóc tách, sẽ lộ ra ÐM thận. Giải phóng ÐM thận cho đến ÐM chủ, chú ý không nên phạm vào các nhánh bên của ÐM thận, nhất là các nhánh đi vào cực trên hay cực dưới của thận (đã được biết trước qua hình ảnh chụp ÐM thận).

Bóc tách mặt sau của thận và lật thận ra phía trước để cắt cột hết các tổ chức xơ ở mặt sau của ÐM thận và của bể thận. Trong giai đoạn này cần chú ý thao tác thật nhẹ nhàng, không được nắm kéo trên lớp bao xơ của thận, vì nếu làm bong lớp bao xơ sẽ gây xuất huyết dưới bao và lớp xuất huyết này sẽ không được rửa lúc rửa thận. Ðồng thời, lúc này cho truyền Manitol để kích thích sự bài tiết của thận.

Sau khi đã làm sạch ÐM và TM thận, để thận lại tại chỗ, bóc tách niệu quản choo đến hốc chậu, nghĩa là qua khỏi chỗ bắt chéo với ÐM chậu 3- 4 cm, chú ý phải tôn trọng các mạch máu nuôi của niệu quản và để lại hầu hết lớp mỡ quanh bể thận. Cho tiêm 1- 2 ống lasix vào dây truyền để kích thích sự bài tiết của thận, kẹp đầu dưới của niệu quản và cắt đôi niệu quản, không kẹp đầu trên. Quan sát niệu quản, thông thường thy có nước tiểu ra từ niệu quản theo từng đợt nhu động,

Lúc này kíp rửa thận đã chuẩn bị sẵn sàng để tiếp nhận và rửa thận. Kẹp ÐM thận trước, kẹp sát với ÐM chủ. Sau đó dùng kềm Satinsky kẹp TM thận sát với TM chủ. Cắt ÐM thận và sau đó là TM thận, lấy thận và trao cho kíp rửa thận. Kíp này sẽ đặt kim rửa vào ÐM thận và cho rửa thận bằng dung dịch Euro- Collins 4^oC. Thời gian thiếu máu nóng được tính từ lúc kẹp ÐM thận cho đến lúc đặt xong kim và rửa thận. Thời gian thiếu máu nóng của chúng tôi từ 55- 65 giây.

Sau khi lấy xong thận, cột ÐM thận và dùng chỉ Vicryl 3.0 khâu lại TM thận, vì TM thận rất to, nếu cắt sát TM chủ thì không cột được vì mỏm TM chừa lại quá ngắn so với một đường kính quá lớn. Chúng tôi khâu lại TM thận bằng Prolène 5.0 trước khi tháo kẹp Satinsky. Lau sạch máu, đặt một ống dẫn lưu sau phúc mạc và đóng lại thành bụng làm 3 lớp.

Hậu phẫu thường đơn giản, bệnh nhân có nhu động ruột sau 24 giờ và ngồi dậy vào ngày thứ 2 sau mổ.