Chỉ có 2 t.h (5,4%) chẩn đoán được trước mổ. Ða số chỉ dừng lại ở chẩn đoán Tắc ruột (TR) cơ học chưa rõ nguyên nhân hoặc TR do dính sau mổ. Chẩn đoán lầm lẫn hay gặp là Viêm ruột thừa (Bảng 4).

Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ

Thương tổn khi mổ: (Bảng 5)

Bảng 5: Thương tổn khi mổ

Phẫu thuật được áp dụng cho tất cả 38 t.h. Loại phẫu thuật như trên Bảng 6.

Bảng 6: Loại phẫu thuật điều trị

Sau mổ, 5 t.h (13,2%) nhiễm vết mổ, không có t.h nào bị xì chỗ mở ruột hay miệng nối, không có tử vong, 1 t.h (2,6%) tái phát TRDB lần 2 sau 2 tháng.

TRDB ít gặp. Nguyễn Ðức Ninh (10) có 3 t.h TRDB trong số 480 t.h TR cơ học (0,5%). Theo Lo⁽⁸⁾, xuất độ TRDB trong nhiều nghiên cứu là 0,3 - 6%. Nam giới thường gặp nhiều hơn nữ^(2,8,12).

TRDB thường xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày hoặc cắt thần kinh X để điều trị loét dạ dày tá tràng. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử này thay đổi từ 45-84% t.h^{(2,3,5,8,10,12)}. Hai loại phẫu thuật nói trên làm giảm đáng kể bài tiết acid trong dịch vị, dẫn đến việc phân cắt các chất xơ trong thức ăn không hoàn toàn, dễ tạo các u bã gây TR. Theo Buchholz⁽²⁾ và Verstandig⁽¹²⁾, phẫu thuật mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng làm cho những mảnh thức ăn lớn - mà bình thường sẽ bị môn vị ngăn lại - đi nhanh xuống ruột non và vì vậy cũng có thể gây TR; chúng tôi đã có 1 t.h TRDB trên bệnh nhân có tiền sử chỉ nối vị - tràng. Ngoài ra, chúng tôi và các tác giả khác^(8,12) còn thừa nhận dính ruột sau mổ hoặc u, viêm gây hẹp sẵn một phần lòng ruột cũng là yếu tố thuận lợi để bã thức ăn dễ gây TR ở những t.h không có tiền sử phẫu thuật dạ dày.

Chế độ ăn nhiều xơ, răng rụng, sức nhai kém cũng là những yếu tố căn nguyên quan trọng. Nếu hỏi kỹ, có 33-71% t.h khai ăn nhiều chất xơ trước khởi bệnh^(2,3,6,12) và nếu khám kỹ, có thể phát hiện sức nhai kém ở 14 - 50% t.h^(2,6). Tuy nhiên, theo Norberg, sức nhai có thể không quan trọng bằng thói quen ăn uống⁽²⁾. Ở nước ta, những loại rau quả nhiều xơ thường gây TRDB là: rau má, rau muống, củ chuối, chuối hột, măng, cam, vú sữa...

Tỉ lệ chẩn đoán được TRDB trước mổ khá thấp, vào khoảng 3 - 18%^(5,8,10). Chẩn đoán khó vì khi đã gây TR, triệu chứng lâm sàng của TRDB không khác TR do những nguyên nhân khác. Khối u bã, theo chúng tôi và các tác giả khác^(5,8,10), ít sờ thấy được trong lúc bụng chướng. Vì vậy, để chẩn đoán được TRDB ở bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh TR, kinh nghiệm của chúng tôi trước hết là phải nghĩ đến nó như là một nguyên nhân của TR, phải lưu ý tiền sử phẫu thuật dạ dày, hỏi kỹ về thức ăn trước khởi bệnh và không quên khám răng ở người già.

Chụp bụng đứng không sửa soạn cần thiết nhưng thường chỉ chứng tỏ có TR non cơ học, thường là tắc thấp, ít khi thấy được khối bã dưới dạng khối mờ có lốm đốm hơi bên trong như mô tả^(3,5,8,12). Năm 1989, Verstandig⁽¹²⁾ chứng minh chụp ruột non hoặc chụp đại tràng bằng thụt barium có thể thấy được u bã ở 76,9% t.h, thường dưới dạng hình khuyết nằm trong lòng ruột, có các kẽ ngấm chất cản quang. Gần đây, Ko (1993)⁽¹⁰⁾ dùng siêu âm bụng ở 3 t.h và đều thấy được khối bã. Boudiaf⁽¹⁾ và Furukawa (2001)⁽⁴⁾ thì cho CT scan rất hữu ích trong việc chứng minh khối u bã gây TR. Chúng tôi có 1 t.h chụp đại tràng bằng thụt barium thấy được khối bã ở đoạn cuối hồi tràng và 1 t.h siêu âm bụng thấy khối bã. Những khảo sát hình ảnh bổ sung này, theo chúng tôi, nếu có điều kiện, nên thực hiện để giúp chẩn đoán trước mổ.

Vị trí tắc thường ở đoạn cuối hồi tràng^(2,5,8,10) mặc dù một số nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tắc ở hỗng tràng hoặc đoạn đầu hồi tràng nhiều hơn⁽¹²⁾. Theo chúng tôi, tắc cao hay thấp tùy vào kích thước khối bã. Lo⁽⁸⁾ và Verstandig⁽¹²⁾ cho rằng tắc cao có thể do dính ruột sau mổ góp phần vào. Ðáng lưu ý là luôn có khoảng 11 - 31% t.h có nhiều u bã cùng một lúc, nên khi mổ nhất thiết phải kiểm tra dạ dày và toàn bộ ruột non để tránh bỏ sót^(5,6,12). Ngoài ra, dính ruột và những sang thương đã gây hẹp lòng ruột là những thương tổn đi kèm cần được lưu ý đánh giá và giải quyết trong mổ vì là yếu tố thuận lợi cho TRDB tái phát.

TRDB ít đáp ứng với điều trị bảo tồn nên thường chỉ được giải quyết bằng phẫu thuật^(2,3,8,9,12). Khi mổ, phương pháp ưu tiên là bóp khối bã ra thành nhiều mảnh và đẩy qua manh tràng, nếu không đẩy được thì mới mở lòng ruột để lấy khối bã, cắt đoạn ruột chỉ áp dụng cho những t.h khối bã không thể đẩy lên hay xuống được và ruột đã có nguy cơ hoại tử, vỡ.

Theo Vernon (1969), tỉ lệ đẩy khối bã qua manh tràng thành công có thể đến 38% t.h⁽⁹⁾. Lo⁽⁸⁾ có 37% t.h đẩy được khối bã qua manh tràng, 53% phải mở lòng ruột lấy bã và chỉ 10% phải cắt đoạn ruột. Số liệu của chúng tôi tương tự của tác giả này và đều không có biến chứng bục, xì chỗ mở ruột hay miệng nối. Verstandig⁽¹²⁾ có tỉ lệ đẩy được khối bã qua manh tràng đến 94% dù đa số tắc ở hỗng tràng hoặc đầu hồi tràng, có lẽ vì đa số được chẩn đoán sớm bằng chụp cản quang và được mổ sớm. Ngược lại, Hà Văn Quyết⁽⁵⁾ có tỉ lệ phải mở ruột lấy bã đến 84%, không có t.h nào đẩy được khối bã qua manh tràng, tỉ lệ xì chỗ mở ruột gây viêm phúc mạc là 13% trong khi không có biến chứng này ở nhóm phải cắt đoạn ruột.

Tỉ lệ tái phát, theo nhiều tác giả, có thể 10-14% t.h^(2,5,6).

Theo chúng tôi:

- Khi đã chẩn đoán được thì nên mổ sớm. Mổ sớm giúp tránh được loét và hoại tử thành ruột tại chỗ khối u bã đè ép, vì vậy, có thể bóp, đẩy khối bã mà ít bị vỡ, nứt ruột; mặt khác, thành ruột trên chỗ tắc ít phù nề, ít tổn thương tuần hoàn nên nếu có phải mở lòng ruột cũng ít nguy cơ xì.

- Khi mở ruột, không nên mở ngay chỗ khối bã. Lý tưởng nhất là mở ngay dưới khối bã, nơi ruột lành lặn. Mở ở vị trí này ít bị xì nhưng nhiều khi khó lấy được những khối bã lớn, chắc; do vậy, có thể đẩy khối bã ngược về phía trên một đoạn ngắn rồi mở ruột lấy bã. Tuy nhiên, không nên chỉ định mở lòng ruột quá dễ dãi vì bao giờ cũng có nguy cơ xì chỗ mở ruột; và nếu tổn thương tại chỗ đã nặng thì đừng ngại cắt đoạn ruột.

- Luôn nhớ: phẫu thuật không có nghĩa chữa dứt điểm TRDB, do vậy, trong mổ nên giảm bớt những yếu tố thuận lợi nếu có thể được (gỡ dính, cắt bỏ đoạn ruột hẹp...) và sau mổ phải dặn dò kỹ bệnh nhân về chế độ ăn, cách ăn để phòng tránh tái phát.

TRDB ít gặp. Chẩn đoán trước mổ không quá khó nếu lưu ýù đến tiền sử phẫu thuật điều trị loét dạ dày tá tràng, hỏi kỹ về thức ăn trước khi khởi bệnh và không quên khám răng ở bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh TR. Chụp bụng đứng không sửa soạn thường giúp xác định TR, nhưng để thấy được khối bã có lẽ cần các phương tiện hình ảnh khác (chụp cản quang, siêu âm, CT).

Về điều trị, nên mổ sớm một khi đã chẩn đoán được TRDB. Chọn cách mổ nào tùy thuộc vào đánh giá thương tổn trong khi mổ. Nhưng, điều trị tốt nhất có lẽ là phòng ngừa bằng cách hướng dẫn kỹ chế độ ăn cho bệnh nhân, nhất là người già yếu, răng rụng và những bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày.

1. Boudiaf M, Soyer P, Terem C, et al. CT evaluation of small bowel obstruction. Radiographics 2001; 21: 613-624.
2. Buchholz RR, Haisten AS. Phytobezoars following gastric surgery for doudenal ulcer. Surg Clin North Am 1972; 52: 341-352.
3. Escamilla C, Robles CR, Parrilla PP, et al. Intestinal obstruction and bezoars. J Am Coll Surg 1994; 179: 285-288.
4. Furukawa A, Yamasaki M, Furuichi K, et al. Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction. Radiographics 2001; 21: 341-355.
5. Hà Văn Quyết, Trần Ðức Tiến, Nguyễn Ðức Tiến. Tắc ruột do bã thức ăn. Ngoại khoa 1995; Số chuyên đề "Hội nghị ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động" (các tỉnh phía Bắc): 111-114.
6. Hines JR, Guerkink RE, Gordon RT, et al. Phytobezoars: A recurring abdominal problem. Am J Surg 1977; 133: 672-674.
7. Ko YT, Lim JH, Lee DH, et al. Small bowel obstruction: Sonographic evaluation. Radiology 1993; 188: 649-653.
8. Lo CY, Lau PWK. Small bowel phytobezoars: an uncommon cause of bowel obstruction. Aust N Z J Surg 1994; 64: 187-189.
9. Mir AM, Mir MA. Phytobezoars after vagotomy with drainage or resection. Br J Surg 1973; 60: 846-849.
10. Nguyễn Ðình Hối, Hà Văn Quyết. Hình thái lâm sàng u bã đồ ăn (phytobezoars) nằm trong đường tiêu hóa. Ngoại khoa 1983; 5: 1-6.
11. Nguyễn Ðức Ninh. Cấp cứu ngoại khoa (Chuyên đề về tắc ruột). Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 1986.
12. Verstandig AG, Klin B, Bloom RA, et al. Small bowel phytobezoars: Detection with radiography. Radiology 1989; 172: 705-707.