SUMMARY

Rehabilitation for weight-bearing hindfoot losing soft tissue and being covered by free latissimus dorsi flap

Nguyen Quang Long, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 1 - 2002: 89 - 93

Thương tổn mô mềm vùng gót thường được xem là một bài toán lý thú đối với các nhà tạo hình. Ðiều lý thú không chỉ dừng lại ở việc che phủ và làm lành vết thương cho vùng có cấu trúc đặc biệt giúp cho cơ thể đứng đi chạy nhảy. Mục đích cuối cùng của điều trị là đem lại cho bệnh nhân chức năng đi đứng không đau. Do vậy sẽ thiếu sót nếu việc điều trị chỉ dừng lại che phủ và làm lành. Với hoàn cảnh giao thông hiện nay đặc biệt là xe hai bánh chiếm ưu thế, các tổn thương vùng gan chân xuất hiện ngày càng nhiều hơn với diện tích và tính phức tạp tăng dần. Một số trường hợp phải sử dụng vạt cơ lưng rộng tự do để che phủ vùng mất mô. Sau khi được che phủ bằng bằng vạt cơ cần có thời gian tập luyện để cấu trúc này thích nghi dần với chức năng mới. Mặc khác một số biến chứng có thể xảy ra trong thời gian này như rối loạn dinh dưỡng, loãng xương, cứng khớp, teo cơ, khớp bị co rút ở tư thế xấu gây trở ngại rất lớn cho quá trình phục hồi. Loét tái phát cũng là vấn đề đáng được quan tâm. Vì vậy vấn đề phục hồi chức năng sau che phủ có tầm quan trọng đặc biệt. Tuy nhiên phẫu thuật viên đôi khi ít chú ý hoặc tỏ ra lúng túng khi phải trả lời các câu hỏi như bao giờ cho bênh nhân đi, lúc nào cho tì chống, làm thế nào để phòng chống loét... Bệnh nhân ít được thông tin giải thích nên khó hợp tác tốt với thầy thuốc để có thể tự luyện tập và bảo vệ bàn chân của mình. Các tài liệu chúng tôi có được cũng ít đề cập chi tiết đến vấn đề này.

Ðánh giá phương pháp phục hồi chức năng nhằm góp phần tìm ra một phác đồ phục hồi thích hợp trả lại chức năng đi đứng không đau sớm đồng thời phòng tránh các biến chứng trước mắt và lâu dài.

Các bệnh nhân mất mô mềm vùng vùng gót chịu lực được che phủ bằng cơ lưng rộng tự do.

Bao gồm:

* Tình trạng vận động các khớp cổ chân, bàn đốt, liên đốt, khớp gối, sức cơ

* Tình trạng phù nề bàn chân: chúng tôi chia làm 4 độ: độ 0: không phù nề, độ 1: da giảm hoặc mất các nếp nhăn tự nhiên, độ 2: da phù mềm ấn lõm, độ 3 da phù căng bóng.

* Các biến chứng nhiễm trùng, biến chứng của vùng cho vạt

* Cảm giác ở lòng bàn chân ở vùng mất da: cảm giác nông, sâu

* Tổng trạng chung: khỏe mạnh hay ốm yếu, hoạt động hay thụ động...

Khi bệnh nhân nằm nghỉ đặt gối ở tư thế duỗi thẳng, cổ chân được đặt trong máng bột cẳng bàn chân 90 độ (nếu không có chống chỉ định) với chiều dài qua khớp liên đốt xa các ngón. Trường hợp co rút nhiều hoặc vết thương lớn chúng tôi sử dụng khung cố định ngoài Muller với 2 đinh Steimann (một xuyên qua xương bàn 1, 2; một xuyên qua xương chày) vừa tiện việc chăm sóc vết thương vừa có thể nắn chỉnh dần co rút. Tập kéo dãn các khớp bàn đốt và liên đốt. Tập kéo dãn gân cơ chân ngỗng và cơ nhị đầu đùi bằng cách ấn duỗi gối. Tập kéo dãn gân gót càng sớm càng tốt nếu có thể. Sau khi tập kéo dãn tiếp tục tập vận động chủ động các cơ, khớp không bị bất động từ có trợ giúp đến có đề kháng.

* Dự phòng và làm giảm phù nề, nằm giác chân cao 20 cm so với mặt giường, sử dụng các băng chun dãn băng từ bàn chân lên đến dưới gối. Tập giơ cao chân tại giường, tập cử động chủ động các khớp không bị bất động.

* Tạo dính và tạo dáng cho vạt che phủ, chống khoảng chết ứ động dưới vạt: băng ép nhẹ nhàng tăng dần từ ngày thứ 4 - 5 cho đến 2 - 3 tháng.

* Chuẩn bị cho việc đi nạng: tập cơ chi trên bằng tạ tay 2 - 5kg, tập cơ tứ đầu đùi chi lành bằng đá bao cát từ 2 - 5kg.

Ði nạng không tì chống chân đau: sau 3 tuần mới được phép để thõng chân đau. Tập đứng chịu lực: với hai nạng xen kẽ với tập đi hai nạng không tì chống chân đau. Chú ý sao cho trọng lực tác động vuông góc với vạt che phủ vùng chịu lực, tránh các lực giằng xé theo các chiều khác nhau. Tập đi 2 nạng tì chống một phần và toàn phần chân đau xen kẽ với tập trụ chân đau với một nạng. Tập đi với một nạng tì chống chân đau toàn phần xen kẽ tập dậm chân tại chỗ. Bỏ nạng khi đã thấy đi vững, thường sau 3 tháng.

- Các điểm chú ý khi tập đi: Tập đi phải qua từng bước từ dể đến khó, bước trước đã thuần phục mới được phép tập qua bước kế tiếp. Thời gian tập phụ thuộc vào từng bệnh nhân. Khi tập đi phải có tấm độn bằng mút để làm giảm áp lực lên vùng này.

Băng chun làm giảm độ "lắc lư" của vạt. Không được phép đi chân trần. Kiểm tra bàn chân hàng ngày. Chống co rút gân gót, tập khỏe cơ tam đầu cẳng chân. Tập phục hồi cảm giác ở vạt che phủ.

Nhận dạng hình thể: đầu tiên cho bệnh nhân nhắm mắt lại, đặt chân lên các vật có hình dáng khác nhau tròn (trái banh, quả chanh...), hình trụ (ống nước, ống tre, cây viết...), vật co ùgóc cạnh (viên sỏi, đá...), nếu bệnh nhân không nhận diện được cho phép bệnh nhân mở mắt ra và cảm nhận lại, đầu tiên với chân lành sau đó với chân bệnh, bệnh nhân cố gắng liên hệ giữa cảm giác bất thường ở chân bệnh với vật nhìn thấy và cảm giác nhận được từ chân lành; nhận dạng các bề mặt khác nhau: trơn láng (nền gạch...) nham nhám (nền cát, thảm chùi chân), lồi lõm (nền đất...) theo phương pháp tương tự;nhận dạng độ cao thấp của địa hình;nhận dạng áp lực khác nhau: cho cả hai bàn chân cùng nhịp trên một mặt phẳng cứng, cùng đứng thẳng trên hai chân hai vai cao đều nhau hoặc nhấn lên xương gót bằng đầu bút chì chưa vót với hai lực đều nhau

Càng sớm càng tốt. Các cơ và khớp hoạt động hết tầm hoạt động của nó.

* Có chương trình hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân các cách tập luyện, các tình huống có thể gặp khi đang tập đi như phù nề, bàn chân ứ máu tím, loét chợt...

- chức năng đi lại được đánh giá qua khả năng đi lại của bệnh bằng bảng của Volpicelli⁽²⁾

- Ðộ 0: Chỉ nằm trên giường, không thể đi lại bằng xe lăn.

- Ðộ 1: Tự sử dụng được xe lăn.

- Ðộ 2: Ði lại giới hạn trong nhà, có người giám sát.

- Ðộ 3: Ði lại giới hạn trong nhà (<30m) khi đi xa phải có nạng hoặc gậy chống

- Ðộ 4: Ði lại không giới hạn trong nhà, ít nhất 30m, khi đi xa phải có nạng hoặc gậy chống.

- Ðộ 5: Ði lại giới hạn trong cộng đồng, đi bộ từ 600m - 3000m.

- Ðộ 6: Ði lại không giới hạn trong cộng đồng.

• Phục hồi cảm giác: theo MRC(Medical Research Council)⁽⁵⁾
• S0 không cảm giác,
• S1 Ðau da sâu,
• S2 đau nông, có cảm giác xúc giác,
• S2+ Cảm giác xúc giác và đau nhưng có phản ứng quá mức.
• S3 như S2+ nhưng không có phản ứng quá mức.
• S3+: định vị trí tốt với cảm giác phân biệt được 2 điểm,
• S4: Cảm giác bình thường

16 vạt cơ lưng rộng được sử dụng để che phủ 16 trường hợp mất da hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn gan bàn chân. Cuống của vạt được nối vào bó mạch chày sau bằng kỹ thuật vi phẫu. Bề mặt của vạt được ghép da mỏng lấy từ đùi. 4 trường hợp dùng thần kinh bắp chân của chân lành làm mảnh ghép nối vào thần kinh hiển lớn của chân bị tổn thương để phục hồi cảm giác cho 4 trường hợp mất cảm giác đau gần hoàn toàn. Mảnh ghép đươcï đặt trong cơ theo kỹ thuật Gould cải biên⁽²⁾. 12 trường hợp S1. Cảm giác sâu giảm từ 40-60% so với bên lành. 10 trường hợp có sử dụng cố định ngoài Muller như đã miêu tả ở trên. 16 trường hợp đều có co rút gấp cổ chân và gối 20 - 30 độ. 3 trường hợp phù nề độ 3, 11 trường hợp phù nề độ 2, 2 trường hợp phù nề độ 1. Sức cơ tam đầu chày trước đều giảm còn 2 à 3+. Cơ tứ đầu đùi 4+. Vòng chi cẳng chân và đùi teo nhỏ so với bên lành 3-4cm. Các bệnh nhân đều không thể đi lại được nếu không có hai nạng.