Kết quả
Thời gian theo dõi
Vùng tì đè
Trung bình 18 tháng
Vùng sau gân gót
Trung bình 16 tháng.
Biến chứng
Vùng tì đè
Hoại tử toàn bộ vạt: 2 vạt cơ lưng rộng tự do, 2 vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi. Nhiễm trùng 4 trường hợp, chỉ săn sóc vết thương taị chỗ và kháng sinh toàn thân.
Vùng sau gân gót
Hoại tử một phần: 1 vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi, hoại tử mép da: 2 vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi, 2 vạt bì bắp chân. Nhiễm trùng 3 trường hợp, săn sóc vết thương tại chỗ và dùng kháng sinh toàn thân bệnh ổn, không bị hư vạt.
Vùng cho vạt
5 trường hợp sẹo co rút vùng cho vạt gan chân trong nhưng không ảnh hưởng đến chức năng bàn chân. các trường hợp sử dụng vạt bì bắp chân, vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi mất cảm giác da ở mu bàn chân trong vùng chi phối bởi dây thần kinh bì bắp chân; các trường hợp sử dụng vạt trên mắt cá ngoài mất cảm giác vùng chi phối bởi thần kinh mác nông.
Chức năng
Vùng tì đè
4 trường hợp độ 2 (4 trường hợp hoại tử vạt bệnh nhân). 3 trường hợp độ 3 (2 chéo chân, 1 cẳng chân sau cuống ngoại vi 1 bì bắp chân), 9 trường hợp độ 4 (7 cẳng chân sau cuống ngoại vi, 1 chéo chân), 23 trường hợp độ 5 (6 lưng rộng tự do, 12 bì bắp chân, 2 gan chân trong, 1 cạnh vai, 1 cánh tay ngoài), 41 rường hợp độ 6 (1 cơ gấp ngắn các ngón, 28 gan chân trong, 8 cơ lưng rộng, 1 cạnh vai, 1 cánh tay ngoài). Các trường hợp vạt gan chân trong có cảm giác nông sâu bình thường, 2 vạt cánh tay ngoài nhận biết tốt cảm giác đau. Các vạt da còn lại chỉ có cảm giác đau khi cấu véo, khi ấn sâu lên xương gót hoặc khi kích thích mạnh.
Vùng 5
7 trường hợp sức cơ 3+ do hoại tử 1 phần gân gót khi cắt lọc, 47 trường hợp sức cơ 4+; 9 trường hợp sức cơ 5+.
Loét tái phát
2 trường hợp: 1 vạt da cơ lưng rộng phải làm mỏng đi lớp mỡ, 1 cẳng chân sau cuống ngoại vi phải cắt lọc khâu da thì hai và cho đi dép có độn mút ở gót, 1 trường hợp bị dày sừng, 1 trường hợp đau nơi chồi xương (bệnh nhân mất một phần xương gót).
Bàn luận
Ðối với vùng tì đè
1. Vạt gan chân trong là vạt rất thích hợp cho vùng này vì có cấu trúc gần giống da vùng 4 và có cảm giác gần như bình thường. Kết quả chức năng của vạt naỳ từ độ 5 đến độ 6. Kỹ thuật lấy vạt không quá khó. Cần khảo sát động mạch trước khi phẫu thuật (bằng chụp động mạch hoặc echo doppler) mặc dù trong lô nghiên cứu của chúng tôi động mạch nuôi vạt tương đối hằng định.
2. Trường hợp không thể sử dụng vạt gan chân trong có thể sử dụng các vạt da tại vùng như vạt bì bắp chân, vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi hay ghép da chéo chân. Tuy nhiên ghép da chéo chân mất nhiều thời gian hơn, bệnh nhân bị bất động trong tư thế bó buộc rất khó chịu, bước đầu sử dụng cố định ngoài để cố định cho bệnh nhân cảm giác dễ chịu hơn là bột. Khi sử dụng các vạt da xoay tại vùng chỉ nên áp dụng cho bệnh nhân mất một phần da vùng 4 hoặc mất một phần xương gót, nếu không dễ có nguy cơ hoại tử vạt do phải bóc tách xuống sâu mà phần xa của vạt lại có diện tích rộng. Ðể tránh căng cuống vạt phải bất động khoảng 1 tuần khớp cổ chân ở tư thế gấp mặt lòng.
3 Theo Hallock chỉ có các vạt da mới có khả năng phục hồi cảm giác(3). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi các vạt da không có thần kinh chi phối chỉ phục hồi một phần cảm giác, chủ yếu là cảm giác đau, sờ mó. Một số tác giả báo cáo sử dụng vạt da tự do có nối thần kinh cho kết quả đáng khích lệ(3,2,1)ä. Tuy nhiên từ 1986 sử dụng vạt cơ vi phẫu kết hợp với ghép da mỏng lên trên bề mặt trở nên phổ biến(2,5,7). Từ kết quả đáng kích lệ của hai trường hợp vạt cánh tay ngoài có nối thần kinh chúng tôi nghĩ rằng vẫn nên phát triển theo hướng này nếu tình trạng tại chỗ của vùng khuyết hổng cho phép. Ðể tránh loét đối với các vạt cảm giác mất hoặc chỉ phục hồi một phần chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân biết cách chăm sóc bàn chân, khuyên họ sử dụng các loại giày dép có đệm trong khi chờ đợi trong nước có cơ sở chuyên sản xuất giày dép chỉnh hình.
4. Tỉ lệ loét sau mổ ít trong lô của chúng tôi có thể do thời gian theo dõi còn ngắn. Chúng tôi tiếp tục nghiên cứu theo dõi để đánh giá chính xác hơn khả năng chịu đựng của các vạt.
* Ðối với vùng sau gân gót
1. Cần thực hiện càng sớm càng tốt che phủ vùng này để giảm nguy cơ hoại tử gân gót.
2. Vạt da cân mạc bì bắp chân tỏ ra có những ưu điểm khi che phủ vùng này:
- Ðáng tin cậy: tỉ lệ sống cao
- Vùng lấy vạt có thể khâu kín
- Kỹ thuật bóc tách tương đối đơn giản, không phải bóc tách rộng hay sâu.
Nhược điểm: tương đối dày so với vùng da ở sau gân gót nên hạn chế về mặt thẩm mỹ; phải hi sinh thần kinh bì bắp chân. So với vạt bàn chân trong, vạt bì bắp chân bóc tách dể hơn nhưng kém hơn về mặt thẩm mỹ.
3. Khi vạt bì bắp chân không thể sử dụng được có thể sử dụng vạt trên mắt cá ngoài. Tuy nhiên vạt này bóc tách khó hơn và có nhiều thay đổi về mặt cấu trúc giải phẫu. Tỉ lệ thất bại cũng cao hơn vạt bắp chân
4. Các vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi mặc dù có thể che phủ được vùng này nhưng phải bóc tách rộng hơn lên đến gần nếp khoeo, sau khi đã hoàn thành được sự che phủ phải cắt cuống trả lại vị trí cũ và như vậy không có lợi về mặt thẩm mỹ.
Kết luận
Che phủ các khuyết hổng vùng gót có thể sử dụng các vạt tại vùng hay chuyển vạt tự do từ nơi khác đến tùy mức độ thương tổn của vùng và khả năng lấy vạt. Với những hiểu biết ngày càng rõ hơn về các vạt chúng ta có thể bảo tồn được bàn chân trong những thương tổn mà trước đây ảnh hưởng nhiều đến chức năng hoặc phải cắt cụt.
Tài liệu tham khảo