SUMMARY

COVERAGE FOR TRAUMATIC SOFT TISSUE DEFECTS OF THE WEIGHTBEARING HINDFOOD AND POSTERIOR HINDFOOT.

Do Phuoc Hung et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 2 - 2002: 84 - 88

Bàn chân là một phần đặc biệt của chi dưới thích nghi với tư thế đứng thẳng của con người. Ðiều trị những khuyết hổng mô mềm ở bàn chân vẫn là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên, đặc biệt nếu vùng thương tổn ở gan bàn chân và vùng gót^{(1,2,3,4,5,7)}.Trong y văn các vết thương vùng bàn chân thường được ghi nhân là có tỉ lệ nhiễm trùng cao, thời gian nằm viện dài, kết quả chức năng xấu.

Mô mềm vùng tì đè ở gót có cấu trúc đặc biệt với cấu trúc dưới da có nhiều vách ngăn cho phép chịu được lực tì đè giằng xé khi đi đứng chạy nhảy. Hơn nửa vùng này cũng cần có cảm giác tốt để tránh loét do dinh dưỡng. Vùng sau bàn chân sau (vùng sau gân gót) có gân gót nằm ngay dưới da. Vùng này ít mạch máu nuôi, dễ loét, khi bị thương tổn sẽ đe dọa hoại tử gân gót^(2,5,7).

Che phủ khuyết hổng vùng tì đè của gót đòi hỏi tổ chức che phủ phải có cấu trúc chịu lực tốt, có cảm giác. Những khuyết hổng vùng sau gân gót đòi hỏi được che phủ bởi các vạt da lành lặn, mềm mại. Ghép da mỏng lên vùng khuyết hổng này dễ bị loét, xơ hoá, co rút gây đau đớn nên bệnh nhân khó có thể đi lại tốt được.

Vấn đề đặt ra là có thể bảo tồn các bàn chân có khuyết hổng mô mềm, đặc biệt là các khuyết hổng lớn ở vùng gót được hay không; nên sử dụng các cấu trúc nào để che phủ vùng này nhằm đáp ứng cho chức năng lâu dài của bàn chân là đi đứng được không đau.

Bàn chân được chia làm 5 vùng⁽³⁾. Chúng tôi chọn bệnh nhân có khuyết hổng mô mềm ở vùng tì đè và vùng sau gân gót. Chúng tôi chỉ đưa vào lô nghiên cứu các khuyết hổng do nguyên nhân chấn thương, các nguyên nhân bệnh lý do tính chất phức tạp của nó không nằm trong lô nghiên cứu này.

Vạt chéo chân: lấy từ vạt da sinh đôi ở chân kia. Cố định hai chân dính nhau bằng cố định ngoài hoặc bằng bột. Cắt cuống da sau 3 - 4 tuần.

Vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi: Vạt cân mạc da có giới hạn trên gần nếp khoeo, giới hạn dươí là phía trên mắt cá 12 - 15 cm, phía trước là sau bờ sau xương chày (hoặc xương mác). Vạt được đảo ngược 180^o, xoay quanh trục của cuống 180^o xuống che phủ vùng khuyết hổng. Ðể cuống vạt không căng chúng tôi cho bệnh nhân gấp cổ chân về mặt lòng. Sau 3-4 tuần vạt được cắt ngang ở giới hạn giữa phần da được sử dụng để che phủ và phần vạt da còn thừa. Phần vạt còn thừa được khâu trả về chỗ cũ⁽⁷⁾

Vạt bì bắp chân cuống ngoại vi: được nuôi dưỡng nhờ mạch máu nuôi dưỡng thần kinh bì bắp chân sau, xuất phát từ động mạch mác⁽⁷⁾

Vạt cơ gấp ngắn các ngón bàn chân: Chúng tôi cắt phần bám tận, xoay vạt về phía sau. Sau đó ghép da chéo chân chồng lên vạt cơ này⁽⁷⁾

Vạt gan chân trong: là phần da ở lõm gan bàn chân, dược nuôi duỡng bằng động mạch gan chân trong. Vạt này có cảm giác nhờ lấy theo nhánh cảm giác da chi phối cho vùng này xuất phát từ thần kinh gan chân trong⁽⁷⁾

Vạt cơ lưng rộng tự do: Chúng tôi lấy vạt da cơ hoặc vạt cơ cơ lưng rộng cùng cuống mạch nuôi chuyển nối với bó mạch chày sau, sau đó ghép da mỏng lên bề mặt cơ (nếu là vạt cơ)⁽⁷⁾. Chúng tôi chuyển thần kinh hiển lớn chôn dưới cơ ở vùng này. Trường hợp chiều dài thiếu chúng tôi ghép thần kinh lấy từ thần kinh bắp chân đối bên.

Vạt cạnh vai: ở cạnh xương bả vai được nuôi dưỡng bằng nhánh xuống của động mạch mũ vai.

Vạt cánh tay ngoài: ở mặt ngoài cánh tay, được nuôi dưỡng bằng động mạch cánh tay sâu, có cảm giác nhờ nhánh cảm giác xuất phát từ thần kinh quay. Sau khi phục hồi mạch máu chúng tôi nối nhánh thần kinh này với nhánh gót của thần kinh chày sau

Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi

Vạt trên mắt cá ngoài: có cuống mạch nuôi từ nhánh xuyên của động mạch mác⁽⁷⁾.

- Vạt bì bắp chân cuống ngoại vi

- Vạt cơ lưng rộng tự do

- Vạt cạnh vai

Các nơi cho vạt nếu không thể khâu được chúng tôi ghép da mỏng

Lựa chọn tư thế sau cho vạt không bị tì đè và không bị căng cuống, Từ tuần thứ 2 trở đi chúng tôi băng ép dần dần các vạt để vạt dính vào mô bên dưới và tạo dáng cho vạt. Chúng tôi cho tập sớm cử động gập duỗi khớp cổ chân nhằm tránh co rút gân gót. Bệnh nhân được tập đi sau 2 tuần đối với vùng sau gân gót, sau 2 - 3 tuần đối với vùng tì đè. Trường hợp bệnh nhân chưa phục hồi cảm giác vùng tì đè chúng tôi có bài tập riêng, hướng dẫn bệnh nhân làm giảm áp lực lên vùng này bằng các miếng xốp và cách tự chăm sóc bảo vệ bàn chân.

Chúng tôi đáng giá khả năng đi lại của bệnh bằng bảng phân loại của Volpicelli⁽⁶⁾

Ðộ 0: Chỉ nằm trên giường, không thể đi lại bằng xe lăn.

Ðộ 1: đự sử dụng được xe lăn.

Ðộ 2: Ði lại giới hạn trong nhà, có người giám sát.

Ðộ 3: Ði lại giới hạn trong nhà (<30 m) khi đi xa phải có nạng hoặc gậy chống.

Ðộ 4: Ði lại không giới hạn trong nhà, ít nhất 30 m, khi đi xa phải có nạng hoặc gậy chống.

Ðộ 5: Ði lại giới hạn trong cộng đồng, đi bộ được khoảng 1-2 km.

Ðộ 6: Ði lại không giới hạn trong cộng đồng.

Chúng tôi đánh giá bằng sức cơ cơ tam đầu cẳng chân từ độù 1 đến độ 5.

Có 80 bệnh nhân bị mất da vùng này trong đó 3 do máy ép gạch, do đút gót 10 vào căm bánh xe sau, các bệnh nhân còn lại do tai nạn giao thông trong đó diện tích vết thương từ 8 cm² đến gần toàn bộ vùng tì đè của gót, có 16 trường hợp bị mất da toàn bộ gan bàn chân. Chúng tôi đã sử dụng:

- Vạt chéo chân: 3;

- Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi: 10

- Vạt da cân mạc bì bắp chân: 15

- Vạt cơ gấp ngắn các ngón: 2

- Vạt gan chân trong: 30;

- Vạt cơ lưng rộng tự do: 16 (cho 16 trường hợp bị mất da toàn bộ gan bàn chân).

- Vạt cạnh vai tự do: 2;

- Vạt cánh tay ngoài tự do: 2

Có 63 bệnh nhân trong đó 60 do tai nạn giao thông, 3 do chèn ép bột gây loét. Các thương tổn này đều có lộ gân gót, kích thước vùng gân lộ từ 2 - 25 cm, 42 trường hợp bị nhiễm trùng trước mổ. Chúng tôi đã sử dụng các loại vạt sau

- Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi: 7;

- vạt da cân mạc trên mắt cá ngoài 8;

- Vạt da cân mạc bì bắp chân: 44,

- Vạt cơ lưng rộng tự do 2,

- Vạt cạnh vai tự do 2

Các vết thương trước khi được che phủ đều được cắt lọc triệt để; che phủ ngay sau khi cắt lọc hoặc trì hoãn vài ngày tùy mức độ nhiễm trùng. Chúng tôi cố gắng che phủ càng sớm càng tốt nếu có thể được.