Mục đích của điều trị ngoại khoa bệnh Basedow là tiến hành phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, giữ lại một lượng nhu mô vừa đủ để đạt được trạng thái bình giáp, tránh cường giáp tái phát hoặc suy giáp sau mổ. Như vậy, về thực chất, điều trị phẫu thuật bệnh Basedow là điều trị triệu chứng(9,10). Tuy nhiên để thực hiện điều này một cách an toàn và ít biến chứng lại là một vấn đề hết sức phức tạp. Ngày nay ngoài việc áp dụng những thành tựu to lớn trong ngành hoá dược, gây mê hồi sức, hoàn thiện kỹ thuật mổ còn có vai trò rất to lớn của công tác chuẩn bị và chỉ định phẫu thuật.
Tác giả Lê Huy Liệu(2) cho rằng mặc dù vẫn còn có một số tai biến và biến chứng, điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật cho đến nay vẫn là một phương pháp cơ bản chắc chắn nhất, có hiệu quả, ít di chứng và được chỉ định trong những trường hợp Basedow thể nặng ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi, Basedow có bướu tuyến giáp lớn, Basedow đã có biến chứng tim mạch, các trường hợp Basedow nặng không điều trị được bằng Iode đồng vị phóng xạ do bướu đã bão hòa Iode, các trường hợp điều trị nội khoa tích cực 5-6 tháng nhưng không có kết quả rõ rệt.
Chúng tôi thấy tỷ lệ tai biến và biến chứng trong phẫu thuật bệnh Basedow dao động rất khác nhau tùy tác giả. Ðiều này cho thấy, mặc dù đã đạt được nhiều kết quả tốt, nhưng phương pháp điều trị bằng phẫu thuật vẫn cần được tiếp tục hoàn thiện để làm giảm tới mức thấp nhất tỷ lệ tai biến và biến chứng, trong đó vai trò của kỹ thuật mổ và việc lựa chọn các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học chính trong chỉ định phẫu thuật rất quan trọng. Phẫu thuật tuyến giáp cần quan tâm đến cách xử lý mạch máu thích hợp nhằm tránh biến chứng suy giáp sau mổ cũng như cách cắt bỏ nhu mô tuyến giáp an toàn không làm tổn thương các cơ quan xung quanh (tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh quặt ngược v.v...). Các phương pháp phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp đang dùng phổ biến ở nước ta là phương pháp Kocher và phương pháp Nicolaev(6,8). Tùy theo điều kiện cụ thể, mỗi phẫu thuật viên khi áp dụng các phương pháp đó đều có cải tiến để đạt được kết quả tốt hơn.
Phương pháp này được áp dụng từ năm 1948, là một phương pháp điều trị tương đối đơn giản, có hiệu quả và tiết kiệm cho bệnh nhân cũng như cho bệnh viện(2). Việt Nam chính thức đưa vào điều trị từ năm 1978, theo tác giả Lê Huy Liệu, chúng ta có thể coi điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ như một phẫu thuật tuyến giáp chọn lọc, tác dụng vào các tế bào háo Iode của tuyến giáp, phá hủy các tế bào này bằng các tia b và g chủ yếu là tế bào b (90% liều hấp thụ).
Tất cả những thể bệnh nặng ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, các thể bệnh kháng lại thuốc kháng giáp tổng hợp sau một thời gian điều trị lâu dài, các thể đe dọa có biến chứng tim mạch, các trường hợp tái phát sau mổ, những bệnh nhân không muốn mổ, những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật hoặc các bệnh nhân không thể chuẩn bị phẫu thuật được do quá yếu và các bệnh nhân không thể theo dõi chặt chẽ bằng điều trị nội khoa được.
Phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em, thiếu niên (vì có khả năng gây ung thư tuyến giáp), bướu đa nhân, bướu giáp rất to gây chèn ép, bướu giáp chìm, bướu giáp nhân lạnh có khả năng ung thư hoá, bệnh nhân dưới 40 tuổi. Gần đây có nhiều tác giả không coi tuổi trẻ là chống chỉ định của phương pháp điều trị này.
Có thể đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp mà chỉ cần dùng có một liều, tránh được những biến chứng của phương pháp điều trị bằng phẫu thuật. Nhược điểm của phương pháp: Có nhiều tác giả nhấn mạnh rằng Iode đồng vị phóng xạ không điều trị khỏi được bệnh Basedow, tỷ lệ bệnh nhân suy giáp khá cao, theo Phan Văn Duyệt(4) là 13,3% và tỷ lệ tích lũy hàng năm là 2,1%.
Lê Huy Liệu(2,3) cho rằng: đến ngày hôm nay điều trị bằng phẫu thuật vẫn là một phương pháp cơ bản, chắc chắn, có hiệu quả và ít để lại di chứng nhất. Một số tác giả Việt Nam khác như, Nguyễn Khánh Dư(9,10), Nguyễn Văn Dũng(12) và các tác giả nước ngoài như Trần Bá Huy(17), Orgiazzi. J, B. Girard, D. Houlbert(1) đều cho rằng: nên phẫu thuật cho bệnh nhân Basedow chính vì tỷ lệ tái phát sau điều trị nội khoa khá cao (2/3 tái phát trong vòng 2 năm sau khi ngưng điều trị(1,17)), ngoài ra nên chỉ định điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân Basedow vì giá thành của một cuộc phẫu thuật so với điều trị nội khoa ít tốn kém hơn nhiều(17), giải quyết nhanh gọn hội chứng cường giáp(8,9), tránh được các biến chứng có thể có của điều trị nội khoa.
Tác giả Trần Bá Huy(16,17) còn nhấn mạnh: việc điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật hiện nay vẫn giữ vai trò quan trọng. Càng ngày người ta càng hiểu rõ vai trò, những giới hạn, kết quả của việc điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp và iode đồng vị phóng xạ. Cũng theo tác giả Trần Bá Huy và cộng sự chỉ định phẫu thuật đặt ra cho các trường hợp sau: Trẻ tuổi < 40 tuổi, bệnh nhân không thể theo đuổi điều trị nội khoa lâu dài, tốn kém, bệnh nhân vì lý do thẩm mỹ, không dung nạp với thuốc kháng giáp tổng hợp.
Trong một nghiên cứu của chúng tôi(8) có tất cả 26 bệnh nhân được chỉ định mổ vì bướu cổ khá lớn (độ III theo phân loại OMS) chiếm 16,1%. Trong đó có 15 bệnh nhân có biểu hiện chèn ép vào một số cơ quan lân cận, trong đó chủ yếu là chèn ép khí quản gây khó thở khi nằm, vào thực quản gây khó nuốt v.v... Các tác giả khác như Văn Tần(18), Nguyễn Khánh Dư(9,10), Edwin L. Kaplan, P. Reed Larsen, V. Potemkin(14) đều đề nghị rằng với các bướu cổ to trọng lượng từ 100-400 gam, dù không có triệu chứng chèn ép cũng nên phẫu thuật cho bệnh nhân.
ỞÛ Mỹ và Canada, khuynh hướng điều trị phổ biến cho bệnh Basedow là dùng Iod đồng vị phóng xạ, trong khi các nước Châu Âu lại có khuynh hướng điều trị nội khoa với kháng giáp tổng hợp. Ðối với Việt Nam, do hoàn cảnh kinh tế - xã hội nên bệnh nhân khó có thể theo đuổi một phương pháp điều trị nội khoa lâu dài đúng theo phác đồ, việc xây dựng các trung tâm điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ còn gặp nhiều khó khăn về phương diện tài chính, điều trị bảo tồn chỉ cho kết quả tốt đối với những trường hợp bệnh mới phát triển. Tỷ lệ tái phát hoặc không khỏi bệnh vẫn còn tương đối cao.
Do đó không nên cố gắng điều trị bảo tồn trong các trường hợp điều trị bằng thuốc không có hiệu quả với những trường hợp này phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị thích hợp và hiệu quả nhất.
Trong số 162 bệnh nhân được phẫu thuật của chúng tôi(8), có đến 30,8% bệnh nhân trong nhóm có khả năng khó khỏi với điều trị nội khoa, thời gian điều trị nội khoa trung bình của 162 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là m = 4,9 ± 0,4 (tháng) với độ lệch chuẩn sd = 5,7. Khi so sánh về thời gian điều trị nội khoa giữa nhóm điều trị nội khoa thành công (112 bệnh nhân) trung bình m = 5,2 ± 0,2 tháng, độ lệch chuẩn sd = 7,3 với nhóm có nguy cơ khó khỏi với điều trị nội khoa (50 bệnh nhân) trung bình m = 5,6 ± 0,4 tháng, độ lệch chẩn sd = 2,9, có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê P= 0, ở ngưỡng độ tin cậy 95%. Riêng về tiêu chuẩn này có rất nhiều ý kiến: một số tác giả nước ngoài như Goretzki P.E (1989), Ozoux J.P (1988) (trích dẫn từ(6)) v.v... nên chỉ định phẫu thuật khi có nguy cơ điều trị nội khoa khó khỏi, nhưng không nói rõ thời gian điều trị cụ thể.
Căn cứ theo tiêu chuẩn của tác giả Ngô Văn Hoàng Linh(6), thời gian điều trị nội khoa nên từ 3-6 tháng, sau thời gian này nếu bệnh không ổn định hoặc có nguy cơ không khỏi thì vấn đề chỉ định phẫu thuật đặt ra là rất hợp lý. Trong điều kiện kinh tế nước ta hiện nay, điều trị nội khoa quá kéo dài sẽ có nhiều khó khăn cho người bệnh và cơ sở điều trị, chỉ có một số nhỏ có điều kiện điều trị liên tục từ 1 - 1,5 năm một cách có hệ thống. Các công trình nghiên cứu đều cho thấy là sau một đợt điều trị nội khoa tấn công từ 2-3 tháng, nếu các triệu chứng không ổn định thì việc điều trị tiếp tục cũng chỉ khỏi bệnh 50% (Trần Ðình Ngạn 1989, Lê Huy Liệu 1991(2)). Ðối với các bệnh nhân này, vấn đề chỉ định ngoại khoa phải được đặt ra.
Nhóm những bệnh nhân có khả năng khó khỏi với điều trị nội khoa là: những bệnh nhân có biểu hiện cường giáp nặng, phải dùng liều lượng lớn thuốc kháng giáp tổng hợp > 400 mg P.T.U mỗi ngày, bệnh nhân trẻ dưới 20 tuổi, tuyến giáp không nhỏ lại rõ ràng sau thời gian điều trị nội khoa, hàm lượng T3 quá cao, tỷ lệ T3/T4 cao và số lượng tế bào limphôlưu thông trong máu > 300 tế bào/ ml. Tác giả Nguyễn Thy Khuê trong khi nghiên cứu về kháng thể kháng thyroglobulin và kháng microsome trong bệnh Basedow thấy: trước khi điều trị, sự hiện diện hay không của tự kháng thể kháng tuyến giáp không cho phép tiên đoán về diễn biến lâm sàng của bệnh, tuy nhiên trên những bệnh nhân có tự kháng thể kháng tuyến giáp trong huyết thanh lúc đầu, nếu sau điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp các tự kháng thể này biến mất thì có thể tiên đoán sự ổn định trên lâm sàng và cận lâm sàng sẽ rõ rệt và đầy đủ. Sự hiện diện kéo dài của tự kháng thể kháng Microsome trong máu sau khi điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp có liên hệ đến diễn tiến không tốt trên lâm sàng.
Phần lớn các bệnh nhân của nghiên cứu(8) (83 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 51,3%) đều được mổ để tránh tái phát và vì những lý do thuộc về bệnh nhân như: kinh tế, nghề nghiệp, thẩm mỹ v.v... Các tác giả Nguyễn Khánh Dư(9,10) Văn Tần(18) đều cho rằng: Tuy điều trị nội khoa đã đạt kết quả tốt cho bệnh nhân, nhưng cũng nên điều trị ngoại khoa tiếp tục nhằm tránh nguy cơ tái phát, tác giả Trần Bá Huy(16) thấy rằng 2/3 bệnh nhân Basedow sẽ tái phát sau hai năm ngừng điều trị nội khoa. Do đó chúng tôi thấy: nếu bệnh nhân đã tái phát đến lần thứ hai thì nên điều trị bằng phẫu thuật.
Nên mổ cho một số đối tượng bệnh nhân đặc biệt vì những lý do hết sức tinh tế như: Kinh tế, xã hội, nghề nghiệp, thẩm mỹ v.v... Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có 4 bệnh nhân được mổ vì lý do thẩm mỹ, 2 bệnh nhân được mổ vì làm một số nghề nghiệp phải giao tiếp nhiều như hướng dẫn viên du lịch, giáo viên v.v... ba bệnh nhân mổ vì những lý do hết sức tế nhị trong xã hội: mổ để chuẩn bị đám cưới, mẹ chồng yêu cầu phải mổ v.v... Tác giả Nguyễn Khánh Dư từ 1978(9) và Trần Bá Huy(16) cũng đã đề cập nhiều đến loại chỉ định này.
Về lý do kinh tế, do nước ta còn nghèo, khả năng theo đuổi một điều trị nội khoa kéo dài tốn kém cả tiền bạc và thời gian là một vấn đề được đặt ra cho nhiều bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân ở các vùng sâu, vùng xa. Một số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu sau khi được giải thích đã chọn lựa phương pháp điều trị bằng phẫu thuật.
Theo tác giả Mai Thế Trạch(4), kết quả điều trị nội khoa đạt từ 60 - 70%. Có 30 - 40% bị tái phát sau khi ngưng điều trị vài tháng. Nguyên nhân thường do thời gian điều trị quá ngắn hoặc không liên tục. Trong điều trị nội khoa những yếu tố cho phép dự đoán tiến triển tốt là:
Ø Khối lượng tuyến giáp nhỏ đi.
Ø Liều thuốc kháng giáp tổng hợp duy trì cần thiết chỉ còn rất nhỏ: < 50 mg Thiouracil, hoặc < 5mg Imidazole.
Ø Nghiệm pháp Werner âm tính trở lại.
Ø Trong huyết thanh không còn TSI.
Ø Ngoài ra người ta còn cho rằng việc định lượng T3 và T4 tự do theo phương pháp RIA là những xét nghiệm có giá trị nhất trong quá trình theo dõi điều trị.
Tại Pháp năm 1984, Trần Bá Huy(1,16) khi nghiên cứu trên 36 bệnh nhân Basedow được mổ tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Lariboisière nêu ra một số chỉ định sau đây:
|
Chỉ định phẫu
thuật |
Số bệnh nhân |
|
Ngừng điều trị nội khoa |
12 |
|
Ðiều trị nội khoa không thành công |
7 |
|
Lý do xã hội-Thẩm mỹ |
2 |
|
Có biến chứng về tim mạch |
2 |
|
Dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp |
1 |
|
Ý định có thai |
1 |
|
Yêu cầu điều trị của bệnh nhân |
10 |
|
Vì lý do Xã hội-Thẩm mỹ Từ chối điều trị nội khoa tiếp |
8 2 |
Năm 1981, trong công trình nghiên cứu về chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh bướu cổ. Nguyễn Khánh Dư(1) đề nghị chỉ phẫu thuật cho những bệnh nhân Basedow trong giai đoạn ổn định:
Ø Mạch trở lại bình thường: 70-80 lần/phút.
Ø Chuyển hóa cơ bản giảm xuống tới mức độ tương đối bình thường: ± 15%.
Ø Basedow đã có cơn độc giáp trạng cần được mổ sớm sau khi đã điều trị ổn định biến chứng này.
Ø Chỉ định mổ khi điều trị nội khoa bảo tồn không có kết quả bao gồm cả những trường hợp Basedow có bướu giáp lớn gây chèn ép khí quản, Basedow đã có những biến đổi rõ rệt trong hệ thống tim mạch, bướu giáp không nhỏ đi sau khi điều trị bảo tồn một thời gian dài.
Ø Khi các dấu hiệu rối loạn thần kinh biểu hiện ra rõ rệt.
Ø Khi đã có những biến đổi trong hệ thống tim mạch: Cần dè dặt trong khi chỉ định phẫu thuật cho những bệnh nhân đã có biến chứng tim mạch rõ rệt. Tuy nhiên trong một số trường hợp sau khi mổ, các dấu hiệu về hệ thống tim mạch đã giảm rõ rệt hoặc biến mất dần.
Ø Tùy theo lứa tuổi: Theo tác giả tuổi không phải là một chống chỉ định phẫu thuật trong bệnh Basedow.
Ø Ðôi khi chỉ định mổ vì lý do phục hồi thẩm mỹ cho người bệnh, nhất là bệnh nhân nữ còn trẻ tuổi. Ðây là một chỉ định mới cần phải cân nhắc khi áp dụng cho từng trường hợp cụ thể.
Năm 1986, Lê Nữ Hòa Hiệp trong báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật bệnh cường giáp ở bệnh viện Bình Dân(18) đã nêu ra một số chỉ định phẫu thuật sau:
Ø Bệnh Basedow đã điều trị nội khoa thất bại, tuy nhiên tác giả không nêu cụ thể về định nghĩa thế nào là điều trị nội khoa thất bại và các tiêu chuẩn của chỉ định này.
Ø Một số bệnh nhân tuy chưa điều trị nội khoa vẫn có thể điều trị ngoại khoa với việc chuẩn bị phẫu thuật bằng Propranolol. Chỉ định này chỉ nên áp dụng cho một số trường hợp bệnh nhân đang bị bệnh Basedow phải điều trị một bệnh ngoại khoa khác đi kèm như: sỏi niệu quản, mổ viêm ruột thừa cấp v.v...
Lê Huy Liệu(2) cho rằng: điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật hiện nay vẫn là một phương pháp cơ bản chắc chắn nhất, có hiệu quả, ít di chứng được chỉ định cho tất cả những thể nặng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, bướu rất to, bướu Basedow đã có biến chứng tim, các trường hợp Basedow nặng không điều trị được bằng Iod 131 do bướu đã bão hòa Iode, các trường hợp điều trị nội khoa tích cực 5-6 tháng nhưng không có kết quả rõ rệt.