Ở nước ta, bệnh tuyến giáp là loại bệnh phổ biến trong nhóm các bệnh nội tiết. Tại các phòng khám nội tiết có hơn 90% số bệnh nhân đến khám vì tiểu đường và bệnh tuyến giáp(8,9,11). Trong các bệnh tuyến giáp, Basedow là một bệnh hay gặp và điều trị phức tạp nhất. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh sẽ gây những biến chứng nghiêm trọng có thể đưa đến tử vong: cơn bão giáp, suy tim v.v...
Tại các nước Âu-Mỹ, hội chứng cường giáp chiếm khoảng 2% các bệnh tự miễn trong đó phần lớn là bệnh Basedow(8). Cho đến nay vẫn chưa có một thống kê toàn quốc về bệnh Basedow, tuy nhiên qua một số tài liệu chúng tôi nhận thấy: Tại bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân Basedow chiếm khoảng 45,8% số bệnh nhân nội tiết và 2,6% số bệnh nhân điều trị nội khoa(8). Ở bệnh viện Hữu nghị Việt Nam-Cộng Hòa Dân Chủ Ðức, trong 10 năm (1962-1972) có 88 bệnh nhân Basedow được mổ trong tổng số 529 trường hợp phẫu thuật bệnh tuyến giáp (chiếm 17%)(9). Tại Quân Y Viện 103, Ðặng Ngọc Hùng và Ngô Văn Hoàng Linh đã thống kê được hơn 500 trường hợp phẫu thuật bệnh Basedow trong thời gian từ 1959 -1990(6). Ở khu vực phía nam, tại các trung tâm ngoại khoa lớn như: Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm từ 1992 - 1998 đã tiến hành phẫu thuật cho 245 trường hợp bệnh Basedow(8). Tại bệnh viện Bình Dân số lượng bệnh Basedow được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Mạch máu trong 8 năm (từ 1984-1992) là: 364 bệnh nhân(18).
Có ba phương pháp chính để điều trị bệnh Basedow: Nội khoa, Iode đồng vị phóng xạ và Ngoại khoa, các phương pháp này có những chỉ định riêng và bổ sung cho nhau trong quá trình điều trị. Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu và nhược điểm khác nhau được đánh giá trên các phương diện: Kết quả điều trị, tai biến và biến chứng, tỷ lệ cường giáp tái phát, tỷ lệ suy giáp sau điều trị. Trên phương diện kinh tế, xã hội và Y học v.v... tại Việt Nam, cho đến nay phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật được coi là một giải pháp tốt cho những người mắc bệnh Basedow. Trong khi trên thế giới đặc biệt là các nước Âu-Mỹ khuynh huớng điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ đang được ưa chuộng.
Bài viết này nhằm trình bày một vài nét về lịch sử điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật, quan điểm hiện nay về các phương pháp điều trị và vai trò của điều trị ngoại khoa cùng các chỉ định trong thời gian gần đây.
Bệnh Basedow chỉ mới được các thầy thuốc chú ý tới từ cuối thế kỷ XVIII. Năm 1722, Saint Ives đã mô tả 3 trường hợp bướu cổ kèm với lồi mắt và năm 1762 Morgagni mô tả những thay đổi đặc hiệu về đại thể của chứng bệnh này. Nhưng phải đợi đến năm 1840 mới có được sự mô tả đầy đủ của K. Basedow về các triệu chứng lâm sàng của chứng bệnh sau này mang tên ông.
Lịch sử phẫu thuật bệnh Basedow có liên quan mật thiết với lịch sử của sự phát triển của phẫu thuật trên tuyến giáp. Người đầu tiên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp để điều trị bệnh Basedow là Valderver năm 1869, nhưng tác giả không công bố kết quả.
Năm 1877, Lister công bố một trường hợp cắt bỏ một phần lớn tuyến giáp cho một bệnh nhân Basedow với kết quả tốt. Kocher là người đầu tiên chủ trương điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật một cách hoàn hảo. Từ đó đến nay nhờ có những thành tựu khoa học kỹ thuật về phương diện chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cũng như gây mê hồi sức và những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, phẫu thuật bệnh Basedow đã không ngừng tiến bộ. Pemberton, năm 1930, đã có một nhận xét xác đáng: "không một lĩnh vực phẫu thuật nào có được những kết quả lớn lao đến trình độ kiệt tác như lĩnh vực điều trị bệnh Basedow bằng mổ xẻ" (trích dẫn từ 1).
Mặc dù cho đến ngày hôm nay sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow đã tương đối rõ ràng, nhưng vẫn chưa có một loại thuốc hay phương pháp điều trị nào điều trị dứt điểm nguyên nhân gây bệnh.
Trong điều trị bệnh Basedow, biện pháp chủ yếu vẫn là điều trị cường năng tuyến giáp do bệnh gây ra và vẫn tồn tại ba phương pháp điều trị căn bản: điều trị nội khoa với thuốc kháng giáp tổng hợp, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm khác nhau. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào tình hình bệnh tật, điều kiện xã hội và hoàn cảnh cụ thể của mỗi bệnh nhân cũng như kinh nghiệm của thầy thuốc.
Trong điều trị bệnh Basedow, dù lựa chọn phương pháp điều trị nào thì điều trị nội khoa vẫn là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là cơ sở để giúp cho các phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn.
Trong điều trị nội khoa, kháng giáp tổng hợp vẫn là loại thuốc căn bản hàng đầu, các thuốc khác chỉ có vai trò hỗ trợ cho điều trị đạt kết quả tốt hơn. Mỗi loại thuốc tác dụng theo một cơ chế khác nhau.
Các thuốc kháng giáp tổng hợp được áp dụng ở nước ta hiện nay là MTU (methylthiouracil), PTU (propylthiouracil), Neomercazole (1-methyl-2-thio-3-carbethoxy imidazol)(4) v.v... Chúng có tác dụng làm giảm hormone tuyến giáp theo hai cơ chế: nội giáp và ngoại giáp. Hơn nữa, thuốc kháng giáp tổng hợp còn làm thay đổi miễn dịch trung gian tế bào ở những bệnh nhân Basedow, làm gia tăng số lượng những limphô bào T ức chế, làm giảm hoạt động của những limphô bào T hỗ trợ và làm giảm thấm nhập limphô bào tại nhu mô tuyến giáp(2).
Hiện nay, liệu pháp điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp được lựa chọn chính ở Nhật và các nước Châu Âu. Trong điều trị, muốn đạt được hiệu quả ức chế miễn dịch thường phải bắt đầu bằng liều cao, khi nồng độ hormone giáp trạng đã trở về giá trị bình thường thì giảm dần cho đến liều duy trì và điều trị tiếp tục trong vòng 1-2 năm.
Tuy nhiên, những rối loạn tự miễn của tuyến giáp là một quá trình phức tạp và kéo dài, đòi hỏi phải có một phương pháp điều trị tích cực, việc điều trị bằng kháng giáp tổng hợp đơn thuần sẽ cho một tỷ lệ tái phát cao 70-75%(1,2,15). Tỷ lệ tái phát càng cao nếu thời gian điều trị càng ngắn. Cho đến nay thời gian điều trị và tiêu chuẩn quyết định thời điểm điều trị gọi là thất bại vẫn còn nhiều ý kiến chưa thống nhất.
Ở tim, các hormone của tuyến giáp làm tăng tần số, lưu lượng máu, phì đại thất trái và sức co bóp. Số lượng thụ thể beta của cơ tim gia tăng dưới ảnh hưởng của hormone tuyến giáp gây ra nhiều biểu hiện giống như trạng thái cường giao cảm trong bệnh Basedow. Chính vì vậy thuốc chẹn beta giao cảm đã được sử dụng trong điều trị bệnh Basedow ở giai đoạn tấn công cùng với thuốc kháng giáp tổng hợp chúng cho tác dụng tốt trên hệ tim mạch, khống chế được các triệu chứng cường giao cảm như: run tay, đổ mồ hôi, lo sợ v.v... ở những bệnh nhân Basedow.
Ngoài tác dụng ức chế giao cảm các thuốc này, đặc biệt là Propranolol còn tác động trên nồng độ của T3, T4 huyết thanh. Làm giảm nồng độ T3 do ức chế sự biến đổi T4 thành T3 ở ngoại vi (3,14). Thuốc chẹn beta giao cảm không gây thay đổi việc gắn T3 và T4 với tế bào, nhưng làm giảm sự khử Iode của T4 (gần 40%) và của T3 (gần 41%).
Thuốc chẹn beta giao cảm có ảnh hưởng âm tính lên sự cân bằng nitrogen, làm tăng lượng máu đi ra từ tim và tăng tỷ lệ hấp thu oxygen trong bệnh Basedow. Bởi vậy, những thuốc này chỉ được dùng như một thuốc kết hợp lúc ban đầu.
Với kết quả của các nghiên cứu gần đây về phương diện hóa sinh học cho thấy các protease của lysosome tế bào giữ vai trò quan trọng trong quá trình phân giải thyroglobulin bên trong tuyến giáp. Các lysosom của tế bào tuyến giáp chứa đầy đủ các proteaz và peptidaz cần thiết cho sự bẻ gãy và cắt rời các acid amin có chứa Iod từ phân tử thyroglobulin. Các corticoid có tác dụng làm cân bằng màng phospholipid của lysosom, không cho giải phóng hydrolaz từ lysosom. Mặt khác, các steroid còn có tác dụng ức chế các tế bào T trên các phương diện: sinh sản của tế bào, sản xuất các lymphokin, khả năng gây độc tế bào, các hoạt tính hỗ trợ hoặc ức chế (1,7,15).
Cơ chế chính của corticoid là do chúng có khả năng liên kết với ADN của nhân tế bào có thẩm quyền miễn dịch, ngăn cản sự sao chép các ARN và phong bế quá trình sinh tổng hợp protein. Corticoid cũng ức chế hoạt động trình diện kháng nguyên của đại thực bào.
Ngoài ra corticoid còn tác động lên AMPc và ảnh hưởng lên sự sinh trưởng của limphô bào và hiện tượng giảm limphô bào xuất hiện 4-6 giờ sau khi dùng thuốc. Ðồng thời corticoid còn làm giảm khả năng tập trung của các limphô bào, bạch cầu đơn nhân và đa nhân tại vị trí viêm. Tác dụng ức chế miễn dịch của corticoid còn biểu hiện ở khả năng làm giảm sản xuất các kháng thể, đối với bệnh Basedow, corticoid làm giảm sản xuất T3 từ T4 ở ngoại vi cùng với việc tăng lượng T3r(7,15). Việc gia tăng sản xuất của T3r không có hoạt tính sinh học để thay thế T3 sẽ dẫn tới giảm hiệu quả sinh học của các hormone tuyến giáp.