tong tr 1

Cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo (Transurethro resection of the Prostate: TURP) vẫn còn là một biện pháp điều trị hàng đầu để giải quyết các triệu chứng của đường tiểu dưới gây nên do bướu lành tiền liệt tuyến. Bóc bướu tiền liệt tuyến hở đã được thay thế hầu như hòan tòan bằng TUPR. Mặc dù vậy bóc bướu hở vẫn có ưu điểm là lấy được gần như tòan bộ mô bướu. Ðặc biệt trong trường hợp bướu tiền liệt tuyến lớn, ưu điểm này càng nổi bật hơn so với TURP. Tuy nhiên các nhà Niệu khoa cho rằng bóc bướu hở là phẫu thuật xâm lấn, nên ưa chuộng dùng TURP để diều trị các trường hợp bướu lành tiền liệt tuyến. Bóc bướu tiền liệt tuyến hở chỉ còn được chỉ định ở những bệnh nhân có tiền liệt tuyến lớn hơn 80- 100g hoặc ở những bệnh nhân có các bệnh lý niệu khoa đi kèm cần giải quyết bằng phẫu thuật cùng lúc với cắt bướu tiền liệt tuyến⁽¹⁾.

LỊCH SỬ

TURP được triển khai tại Hoa Kỳ vào những năm 1920 và 1930. Nesbit ghi nhận một số yếu tố đặc biệt quan trọng quyết định sự phát triển của TURP: (1) sự phát minh ra bóng đèn của Edison năm 1879; (2) Sự chế tạo máy soi bàng quang của Nitze và Lieter năm 1887 và (3) sự phát minh ra ống nòng Hugh Hamton-Young để tách hai thùy của tiền liệt tuyến trước khi đưa máy soi vào bàng quang.

Năm 1910 Edwin Beer là người đầu tiên ứng dụng dòng điện cao tầng trong Niệu khoa khi ông đốt bướu bàng quang qua ống soi bàng quang Nitze. Năm 1924 GH Liebel và WT Bovie phát minh ra máy đốt "spark gap". Năm 1926 Maximiliant Sterns phát minh ra quai đốt làm bằng Tungsteng dùng để cắt tiền liệt tuyến nội soi. Ðến năm 1932, Joseph McCathy, kết hợp quai đốt này với thấu kính quang học tạo nên bộ dụng cụ cắt đốt nội soi Sterns-McCathy, là tiền thân của các máy cắt đốt đang sử dụng hiện nay.

Năm 1943 Reed Nesbit và Roger Barnes lần đầu tiên công bố một bài viết chi tiết về cách cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo. Từ đó trở đi, nhiều cải tiến đã được thêm vào các dụng cụ cắt đốt bởi Reed Nesbit, Iglesias, Baumrucker, Bumpus và Wappler để tạo nên bộ máy cắt đốt hòan chỉnh như ngày nay.

NHẬN ÐỊNH TỔNG QUÁT

Bước đầu tiên trong TURP là đưa dụng cụ vào bàng quang, quan sát bàng quang và làm quen với các mốc giải phẫu. Các mốc này sẽ định hướng cho phẫu thuật viên trong suốt quá trình cắt. Ðịnh vị rõ ràng lồi tinh, cơ thắt ngòai, cổ bàng quang, miệng niệu quản sẽ giúp giảm thiểu khả năng gây tổn hại các cơ quan này. Ðiểm bắt đầu của quá trình cắt tiền liệt tuyến phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên, thuận tay phải hoặc thuận tay trái, lọai bướu lớn hay nhỏ (3). Không một kỹ thuật nào phù hợp cho mọi bướu và cho mọi phẫu thuật viên.Các phẫu thuật viên sau một thời gian dài rút tỉa kinh nghiệm sẽ phát triển một kỹ thuật riêng phù hợp với mình.

Các kỹ thuật cắt tiền liệt tuyến đều có nguyên tắc chung: phải tiến hành một cách hệ thống theo từng bước. Ðặc điểm chung là: (1) Vị trí mô bướu tại 6 giờ dễ cắt hơn tại thành bên và tại 12 giờ; (2) sau khi cắt thường có chảy máu và thị trường sẽ ít nhiều bị ảnh hưởng, hình ảnh sẽ kém rõ hơn. Do đó đa số tác giả đề nghị khởi sự cắt tại vị trí khó (12giờ) trước, khi thị trường còn rõ nhằm 2 mục đích: mô bướu còn lại sẽ rơi xuống vị trí 6 giờ dễ cắt hơn và cầm máu trước nên việc cắt phần bướu còn lại sẽ bớt chảy máu.

KỸ THUẬT CẮT THEO NESBIT (2)

Bước 1:

� Bắt đầu cắt tại cổ bàng quang (vị trí 12 giơ)� đến vị trí 9 giờ. Cắt sâu đến khi thấy rõ các sớ cơ vòng của cổ bàng quang thì ngưng lại. Sau đó cắt từ vị trí 12 giờ đến 3 giờ tương tự. Tiếp tục cắt ở hai bên tại cổ bàng quang đến vị trí 6 giờ

Bước 2

� Ðặt máy cắt tại lồi tinh, bắt đầu cắt ở 12 giờ để hai thùy bên rơi vào hốc tiền liệt tuyến. Cắt sâu đến vỏ tiền liệt tuyến. Khi hai thuỳ bên đã rơi vào hốc tiền liệt tuyến thì tiến hành cắt từng thùy, thùy phải bắt đầu ở vị trí 3 giờ, thùy trái bắt đầu ở vị trí 9 giờ.

� Cắt thùy giữa của tiền liệt tuyến

Bước 3

Lúc này chỉ còn lại phần mô bướu ở đỉnh tiền liệt tuyến.

� Cắt mô bướu ở bên trong hệ thống cơ thắt ngoài và để lại ụ núi

� Shah (1979) nhận xét thấy 10- 20% khối lượng bướu tiền liệt tuyến nhô ra bên ngòai ụ núi, vì vậy khi cắt phải để lại một viền nhỏ của bướu để tránh tổn thương cơ thắt.

� Turner Warwick (1983) đã chia hệ thống cơ thắt làm 3 vùng: (1) ngay kế cận lồi tinh; (2) từ lồi tinh đến vỏ tiền liệt tuyến; (3) bên ngoài vỏ tiền liệt tuyến. Tổn thương vùng thứ 2 hoặc vùng thứ 3 của hệ thống cơ thắt sẽ gây tiểu không kiểm soát nặng. Vì vậy khi cắt phần đỉnh của tiền liệt tuyến nên bắt đầu cắt từ bên cạnh lồi tinh vòng ngược lên vị trí 12 giờ hơn là cắt theo chiều ngược lại.

Sau khi hoàn tất quá trình cắt, kéo máy ra ngoài lồi tinh và quan sát xem có mô bướu còn sót hay không. Nếu có mô bướu còn sót, phần này thường dính quanh hệ thống cơ thắt, phải đẻo gọt một cách cẩn thận, không nên cắt quá sâu.

[1] BS CKII, trưởng khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân

[2] BS nội trú, bộ môn Niệu, ÐHYD TPHCM, khoa - bộ môn Niệu bvệnh viện Bình Dân