CẦM MÁU CHỦ ÐỘNG TRONG PHẪU THUẬT SỎI SAN HÔ PHỨC TẠP
TÓM TẮT
Mục tiêu: Ðánh giá kết quả của đường mổ cắt mở chủ mô thận qua diện vô mạch phối hợp với cắt mở đài-bể thận và may cầm máu từng điểm để kiểm soát chảy máu trong mổ hở điều trị sỏi san hô phức tạp.
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu gồm tất cả các bệnh nhân bị sỏi san hô phức tạp được mổ theo kỹ thuật này nhằm đánh giá lượng máu mất, tỷ lệ sót sỏi và ảnh hưởng của đường mổ trên chức năng thận. Kết quả: 80 bệnh nhân với 46 nam và 34 nữ, có tuổi trung bình là 50,66 (trẻ nhất là 23 tuổi và già nhất là 80 tuổi) đã được mổ theo kỹ thuật này. Lượng máu mất trung bình là 171,88ml. Tỷ lệ hết sỏi là 92,5%. Urê máu trước và sau mổ lần lượt là 38mg/dl và 34mg/dl (test t, p<0,05). Crêatinin máu trước và sau mổ lần lượt là 10,94mg/l và 10,53mg/l. Không có tử vong, không có chảy máu thứ phát, không dò rỉ nước tiểu hay nhiễm trùng nặng hậu phẫu. Không có trường hợp nào phải cắt thận lúc mổ vì chảy máu không cầm được. Kết luận: Kỹ thuật ngoại khoa này đã giúp giảm thiểu lượng máu mất, tăng tỷ lệ hết sỏi và bảo tồn được chức năng thận.
SUMMARY
Pham Van Bui* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 1 - 2002: 36 - 40
Objective: To
minimize blood loss in open surgery for complex stag horn stone by using renal
avascular plane incision associated with calicopyelotomy and spot suture. Patients
and methods: A prospective study including all patients with complex stag
horn stone operated by using this technique was evaluated regarding blood loss,
stone-free rate and kidney function.
Results: 80
patients with 46 males and 34 females, mean age of 50.66 year (youngest 23 years
and oldest 80 years) presenting complex stag horn stone were enrolled in this
study. Mean blood loss volume was 171.55ml, stone-free rate was 92.5%. Pre and
postoperative blood urea was 38 mg/dl and 34 mg/dl respectively (test t,
p<0.05). Pre and postoperative creatinin serum was 10.94 mg/l and 10.53 mg/l
respectively. There was no peroperative nephrectomy because of uncontrolled
bleeding. There was no secondary hemorrhage, nor urine leakage, nor severe
infection, nor mortality in the postoperative period. Conclusions: This
surgical technique helped minimizing blood loss, increasing stone-free rate and
preserving renal function.
Do sinh lý bệnh và hình dáng đặc biệt, sự tiến triển, tính chất tàn phá chủ mô thận do nhiễm trùng và bế tắc, dễ tái phát và sự phức tạp trong điều trị; sỏi san hô là một loại sỏi nguy hiểm, "ngoạn mục" đã được các nhà niệu học quan tâm từ rất lâu(15).
Với thành phần hóa học đặc biệt chủ yếu là manhê + ammôniac và phốt phát, trong hơn 75% các trường hợp sỏi san hô có liên quan chặt chẽ với nhiễm trùng niệu mãn tính hoặc tái phát đặc biệt do các chủng vi khuẩn chứa men urease(20,21,22).
Sự điều trị sỏi san hô rất phức tạp vì chảy máu nhiều lại đòi hỏi phải lấy hết sỏi, vô khuẩn hóa nước tiểu, và bảo tồn hay cải thiện chức năng thận.
Nghiên cứu nhằm thực hiện một phẫu thuật mổ hở với cầm máu chủ động để điều trị sỏi san hô.
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu một phương pháp mổ hở để điều trị sỏi san hô phức tạp với đường rạch đài bể thận mở rộng từ đài thận trên vòng ngang qua bể thận xuống đài thận dưới phối hợp với cắt chủ mô thận ở mặt sau theo diện vô mạch giữa phân thùy sau và phân thùy dưới và/hoặc giữa phân thùy sau và phân thùy trên tùy theo vị trí, kích thước của các nhánh sỏi san hô, sự có hay không có phối hợp với các sỏi nhỏ và sự rộng hẹp của cổ đài thận có các nhánh sỏi tương ứng. Trong lúc rạch chủ mô, dù theo diện vô mạch có thể có một số nhánh mạch máu phụ nhỏ bị tổn thương sẽ được may cầm trước khi tiến hành các thủ thuật lấy sỏi. Trong lúc mổ, đánh giá lượng máu mất qua lượng máu hút vào bình chân không và thấm vào gạc (cân gạc trước và sau mổ). Hậu phẫu đánh giá số ngày tiểu máu đại thể và lượng máu phải bồi hoàn từ khi bệnh nhân được chuyển sang phòng hồi tỉnh đến khi xuất viện.
Các xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh học được thực hiện trước và sau mổ giống như trong các báo cáo trước(18,19).
Các trường hợp phải cắt thận vì chảy máu cũng được đưa vào lô nghiên cứu và xem như là thất bại của kỹ thuật.
Từ tháng 1/1998 đến 1/2001 chúng tôi đã tiến hành 92 lần phẫu thuật cho 91 bệnh nhân bị sỏi san hô phức tạp trong đó có 12 trường hợp sỏi san hô biến chứng thận mủ được chẩn đoán trước hay trong lúc mổ và buộc phải cắt thận nên không được đưa vào lô nghiên cứu, còn lại 80 lần phẫu thuật tương ứng với 79 bệnh nhân đã được mổ theo kỹ thuật mô tả.
Giới tính: có 46 nam, 34 nữ. Tỷ số nam/nữ: 1,35, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (test c 2, p>0,05).
Tuổi: trung bình là 50,66 (lớn nhất là 80 và nhỏ nhất là 23 tuổi).
Có 02 trường hợp sỏi trên thận độc nhất, 04 trường hợp sỏi tái phát. Có 29 trường hợp sỏi san hô bên phải, 33 trường hợp sỏi san hô bên trái và 18 trường hợp sỏi san hô hai bên (01 trường hợp do chúng tôi mổ cả hai bên và 03 trường hợp đã mổ trước ở bệnh viện khác một bên và đều còn sót sỏi).
Lượng máu mất trung bình trong lúc mổ là 171,75ml, nhiều nhất là 500ml, ít nhất là 50ml. 5/80 (6,25%) phải truyền máu trong lúc mổ với 04 trường hợp truyền 250ml cho mỗi trường hợp và chỉ có 01 trường hợp phải truyền 500ml. Thời gian tiểu máu sau mổ trung bình là 2,73 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 5 ngày. Có 01 trường hợp bị chảy máu thứ phát vào ngày thứ 10 hậu phẫu nhưng được điều trị bảo tồn ổn định không phải can thiệp phẫu thuật lại. Không có trường hợp nào phải truyền máu sau mổ, kể cả trường hợp bị chảy máu thứ phát. Không có trường hợp nào phải cắt thận vì chảy máu không cầm được trong lúc mổ. Cấy nước tiểu dương tính trong 13 trường hợp (16,25%) trong đó nước tiểu khi quan sát đại thể lúc mổ: trong là 04 trường hợp và nước tiểu đục là 9 trường hợp. E.coli và Enterobacter chiếm đa số các trường hợp (61,56%). Urê máu trước và sau mổ lần lượt là 38mg% và 34mg% (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, test t, p<0,05). Creatinin máu trước và sau mổ lần lượt là 10,94mg/l và 10,53mg/l% (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, test t, p>0,05). Trong 59/80 trường hợp (73,75%) đều có sỏi nhỏ kết hợp với khối sỏi lớn, và trong 57/80 trường hợp (71,25%) đường mổ cho phép lấy được nguyên cả khối sỏi lớn mà không phải bẻ gãy để lấy ra từng mảnh. Có 03 trường hợp (3,75%) phải mở thêm chủ mô ở đài thận trên theo đường vô mạch để lấy sỏi kẹt tại đây. Có 05 trường hợp (6,25%) phải cắt rộng cổ đài thận để lấy sỏi và sau đó tạo hình lại theo kỹ thuật xẻ dọc, may ngang. Tỷ lệ hết sỏi là 92,5% (74/80 trường hợp), những trường hợp còn sót sỏi đều không gây biến chứng nào ở hậu phẫu. So sánh UIV trước và sau mổ đều cho thấy có sự cải thiện về phương diện chức năng và giải phẫu học của bên thận được can thiệp.
Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng hay xì dò nước tiểu sau mổ. Không có trường hợp nào tử vong.