CẮT
THỰC QUẢN KHÔNG MỞ NGỰC
VỚI MỘT KIỂU TẠO HÌNH THỰC QUẢN BẰNG ỐNG DẠ DÀY:
NHÂN 6 TRƯỜNG HỢP UNG THƯ TÂM VỊ - 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN
TÓM TẮT
Ung thư tâm vị - 1/3 dưới thực quản ngày càng hay gặp ở khoa Ngoại Tổng quát BV Chợ Rẫy - TP HCM nhưng thường đến muộn và hay gặp ở người có tuổi. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, kém đặc hiệu ngoại trừ các dấu chứng tắc nghẽn ống tiêu hóa vùng tâm vị - 1/3 dưới thực quản được phát hiện qua các biện pháp chẩn đoán hình ảnh học kèm theo các hậu quả như suy dinh dưỡng và rối loạn nước điện giải. Kỹ thuật cắt thực quản qua lỗ hoành và tạo hình thực quản bằng ống dạ dày sau khi cắt dọc dạ dày được chọn lựa nhằm phục hồi lưu thông đường tiêu hóa.
Trong năm 1999 chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật này cho 6 bệnh nhân ở độ tuổi 45-70 tuổi, gồm 3 nam và 3 nữ. Hậu phẫu tương đối ổn định. Một trường hợp rò miệng nối ở cổ xảy ra vào ngày thứ 21 sau mổ, chỉ săn sóc tại chỗ và nuôi dưỡng toàn thân hỗ trợ; một trường hợp khàn giọng xảy ra vào ngày thứ 7 sau mổ, hồi phục dần sau 1 tháng. Việc ăn uống theo đường miệng được thực hiện từng bước đem lại cho bệnh nhân những kết quả hài lòng. Tuy nhiên, kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy tất cả các trưòng hợp đều ở giai đoạn IV theo phân loại TNM.
Các kết quả bước đầu này cho thấy kỹ thuật tỏ ra hợp lý cho những trường hợp K tâm vị - 1/3 dưới thực quản, nhất là khi bệnh nhân đến trễ, lớn tuổi, nhiều vấn đề nội khoa đi kèm.. nhằm tránh những phiền muộn từ việc mở ngực phối hợp.
SUMMARY
Phạm Hữu Thiện Chí * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Medical Research - Vol. 6 - Supplement of No 1 - 2002: 25 - 28
Carcinomas of cardia and distal esophagus are more common in the department of general surgery - Cho Ray hospital but most of cases are in late stages of the disease and in elderly people. Their clinical symtoms are often poor, uncharacteristical except obstructive signs at the cardia and distal esophagus detected on imaging examinations, associated with their results as important weight loss, electrolyte and fluid disorders. Transhiatal esophagectomy without thoracotomy and gastric tubular transplant followed a longitudinal hemigastrectomy are chosen for digestive reconstruction.
In 1999, we performed this technic for six cases of carcinoma of cardia and distal esophagus including three males and three females, in age of 45-70. Postoperative care was simple. One fistula of cervical anastomosis at 21 post-op day was treated by local care and supportive nutritional measures. One transient recurrent laryngeal nerve injury occurred at 7th post-op day and the patient’s voice was recovered gradually one month after. Oral alimentation was resumed under our guide with satisfaction of the patients. Neverthless, anatomopathological results were at stage IV of TNM classification.
These initial results show the tolerance of this technic in application for carcinomas of cardia and distal esophagus, especially for patients with late stages of disease, or with other medical problems. to avoid the complications due to associated thoracotomy.
ÐẶT VẤN ÐỀ
Ung thư dạ dày vẫn còn là một ung thư hay gặp của đường tiêu hóa, trong đó, ung thư vùng tâm vị ngày càng hay gặp và có tiên lượng xấu hơn so với những vị trí ung thư khác của dạ dày. Các bệnh nhân thường nhập viện trễ, lớn tuổi với những bệnh nội khoa khác kèm theo khiến cho việc phẫu thuật cắt bỏ thực quản qua đường mở ngực gặp nhiều khó khăn.
Kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực giúp tránh nhiều biến chứng liên quan đến việc mở ngực, giúp phục hồi lưu thông tiêu hóa cho bệnh nhân. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật này cho những trường hợp ung thư tâm vị - 1/3 dưới thực quản với kiểu tạo hình thực quản bằng ống dạ dày nhằm giúp bệnh nhân ăn uống trở lại theo đường miệng và đánh giá khả năng thực hiện phẫu thuật.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Là nghiên cứu tiền cứu, áp dụng kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực và tạo hình thực quản bằng ống dạ dày cho những trường hợp ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản. Cùng kíp mổ cho mọi trường hợp phẫu thuật.
Kỹ thuật
Sử dụng đường mổ giữa trên rốn và đường cổ trái.
Thì bụng
Di động toàn bộ dạ dày, bộc lộ thực quản bụng và lỗ hoành thực quản, giữ gìn cuống mạch phải của dạ dày.
Thì cổ
Bộc lộ thực quản cổ. Phối hợp từ đường bụng và đường cổ để bóc tách thực quản bằng tay. Cắt đôi thực quản cổ và lấy thực quản ra theo đường bụng cùng với dạ dày.
Thì bụng
Cắt bỏ thực quản - 1/2 dạ dày theo chiều dọc; Tạo hình thực quản bằng phần dạ dày còn lại và đưa lên qua trung thất sau. Tạo hình môn vị.
Thì cổ
Nối thực quản cổ - ống dạ dày tận - bên.
Ðóng các vết mổ.
Dẫn lưu màng phổi hai bên.
Dữ liệu lâm sàng
Trong năm 1999 chúng tôi đã tiến hành kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực và tạo hình thực quản bằng ống dạ dày cho 6 trường hợp ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản (3nam + 3 nữ):
|
1. Phạm hồng Th. |
46 tuổi |
Số hồ sơ:99 / 44615 |
|
2. Lê thị Ch. |
69 tuổi |
Số hồ sơ: 99 / 11837 |
|
3. Nguyễn thị Th.: |
65 tuổi |
Số hồ sơ: 99 / 18409 |
|
4. Nguyễn văn Q.: |
54 tuổi |
Số hồ sơ: 99 / 25734 |
|
5. Nguyễn văn H. : |
54 tuổi |
Số hồ sơ: 99 / 28714 |
|
6. Nguyễn thi Th.: |
65 tuổi |
Số hồ sơ: 99 / 37294 |
Các bệnh nhân vào viện vì đau thượng vị, nuốt nghẹn và ói mửa, sụt cân nhiều sau 3-4 tháng điều trị ở nhiều nơi. Triệu chứng lâm sàng nổi bật với tình trạng mất nước, bụng lõm lòng thuyền.
Chẩn đoán xác định được thực hiện với nội soi thực quản dạ dày cho thấy hình ảnh loét, sùi dễ chảy máu, gây hẹp tắc lòng 1/3 dưới thựïc quản-tâm vị.
Sinh thiết qua nội soi chỉ giúp ích chẩn đoán trong 2 trường hợp là carcinoma tế bào tuyến.
Chụp cản quang thực quản - dạ dày xác nhận hình ảnh thực quản giãn nhiều do teo hẹp, nhiễm cứng, khuyết thuốc ở vùng 1/3 dưới thực quản - tâm vị.
Ðánh giá thương tổn mở rộng được tiến hành với siêu âm bụng và chụp C.T. ngực bụng.
Phẫu thuật kèm theo
3 t.h. cắt lách.
1 t.h cắt một phần cơ hoành trái.
Trong thời gian hậu phẫu, dẫn lưu màng phổi được rút vào ngày thứ 2-3. Chúng tôi chụp kiểm tra miệng nối vào ngày thứ 8-9 và tập cho ăn uống dần dần trở lại sau đó.
Các phiền muộn sau mổ
1 t.h. liệt dây thanh trái gây khàn giọng vào ngày thứ 7 sau mổ nhưng phục hồi dần sau 1 tháng.
1 t.h. rò miệng nối vào ngày 21 sau mổ, phải mở hỗng tràng nuôi ăn.
Kết quả giải phẫu bệnh lý:
5 t.h. carcinoma tế bào tuyến
biệt hóa kém: 1 t.h.
biệt hóa vừa : 2 t.h.
biệt hóa cao : 2 t.h.
1 t.h. carcinoma tế bào gai - biệt hóa cao
Thực quản Barrett: 1 t.h.
Xếp loại theo phân loại TNM:
T4: 6 trường hợp
N2: 6 trường hợp
M1: 1 trường hợp
Tất cả đều ở giai đoạn IV