BÀN LUẬN
Sỏi san hô có thể phá hủy thận theo thời gian và có nhiều cơ hội gây tử vong cho bệnh nhân vì suy thận hay nhiễm trùng, nhiễm độc(9). Theo Teichman et al(16), hầu hết các sỏi san hô phối hợp với nhiễm trùng mãn tính hệ niệu rất khó lòng loại trừ khi còn có sự hiện diện của sỏi. Các dữ kiện lâm sàng cho thấy rõ rằng, ngoại trừ ở bệnh nhân nguy cơ quá cao, còn trong tất cả các bệnh nhân bị sỏi san hô, chức năng thận và thể trạng chung đều được cải thiện khi sỏi được lấy đi nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rất phù hợp với kết luận này của tác giả. Mục đích của điều trị là làm cho bệnh nhân hết sỏi và loại trừ nhiễm trùng hệ niệu. Không đạt được cả hai mục đích này sẽ có tỷ lệ tái phát sỏi và nhiễm trùng rất đáng kể.
Ngoại trừ sỏi acid uric là có thể điều trị đơn thuần bằng nội khoa, còn các loại sỏi khác chỉ có thể loại trừ được bằng các phương pháp điều trị ngoại khoa như mổ hở, TSNCT hoặc LSQD hoặc phối hợp LSQD với TSNCT như đã nêu ở trên.
Tuy ở nước ta mổ hở vẫn còn phổ biến cho hầu hết các trường hợp sỏi. Nhưng tại các nước phát triển thì tán sỏi ngoài cơ thể và LSQD đã được ứng dụng rộng rãi để điều trị cho hầu hết các trường hợp sỏi, kể cả sỏi san hô. Như vậy, vai trò của mổ hở tại các nước này nhất là trong trường hợp sỏi san hô thì như thế nào? Theo Lottman et al(10) phương pháp xử lý lý tưởng sỏi san hô vẫn còn bàn cãi, tán sỏi ngoài cơ thể không được khuyến cáo để điều trị sỏi san hô vì cần phải nhiều lần để tan sỏi và vì tán sỏi ngoài cơ thể có nhiều nguy cơ gây bế tắc niệu quản do các mảnh sạn vỡ đóng cứng thành một chuỗi, mặt khác tỷ lệ hết sỏi thấp từ 18-67% tùy theo kích thước của sỏi. Các biến chứng bế tắc, nhiễm trùng xảy ra trong 30% trường hợp và cần có thêm các biện pháp điều trị phối hợp khác với tỷ lệ tương tự. Tỷ lệ phải truyền máu là 9,1%. Theo Assimos et al(3), thì trong các trường hợp sỏi san hô phức tạp với nhiều nhánh lan rộng đến các đài thận thì phẫu thuật mổ hở nhất là trên các thận chưa bị mổ lần nào là một lựa chọn hợp lý khi cân nhắc với việc phải làm nhiều đường xuyên qua da chỉ nhằm để làm giảm kích thước sỏi và phải làm nhiều lần tán sỏi ngoài cơ thể. Theo một nghiên cứu khác của Assimos et al(2) lấy sỏi qua mổ hở bằng chẻ đôi thận qua đường vô mạch sẽ cho tỷ lệ hết sỏi từ 89-100% trong khi đó thì LSQD đơn thuần hay phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể chỉ cho tỷ lệ hết sỏi là 12-25%. Mổ hở là một lựa chọn điều trị được chấp nhận hơn trong các trường hợp mà sự phối hợp LSQD và TSNCT tiên liệu không mang lại kết quả. Phù hợp với các chỉ dẫn của các chuyên gia thuộc Hiệp Hội Niệu Khoa Mỹ, hầu hết các phẫu thuật viên và bệnh nhân đều thích một lần mổ hở hơn là phải điều trị kéo dài, khó khăn do phải làm nhiều lần LSQD cùng với tán sỏi ngoài cơ thể. Ðặc biệt các trường hợp sỏi san hô lớn hoàn toàn và đường niệu dãn nở thì mổ hở vẫn là phương pháp điều trị chính yếu, có căn cứ vững chắc dù cho có sẵn các phương pháp điều trị ít sang chấn hơn.
Nghiên cứu của Ralph et al(13) cho thấy tán sỏi ngoài cơ thể đơn trị cho sỏi san hô có tỷ lệ hết sỏi thay đổi từ 44 - 62% và cần phải đặt thông nòng niệu quản hay mở thận ra da. Tỷ lệ sót sỏi là 22 - 70%, cần điều trị lại là 32 - 88%. Cần có những biện pháp điều trị phối hợp bổ túc sau tán sỏi là 17 - 40%. Như vậy, rất là ngoại lệ khi bệnh nhân bị sỏi san hô không còn sót sỏi chỉ với tán sỏi ngoài cơ thể đơn trị mà không cần tới các biện pháp bổ túc khác. Còn đối với LSQD thì tỷ lệ truyền máu rất cao tới 53%, tỷ lệ can thiệp lại bằng phẫu thuật hay cắt thận thay đổi từ 0 - 2,6%. LSQD mạnh bạo như là một lựa chọn tiên khởi phối hợp với tỷ lệ truyền máu là 45 - 35%, sốt >3708 trong 13 - 60%, nhiễm trùng huyết từ 1 - 4% và <10% lũng hệ thống ống thu thập.
Norberto O et al(11) LSQD và tán sỏi ngoài cơ thể đã được dùng rộng rãi để thay thế cho mổ hở trong sỏi san hô. Tuy nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể phải thực hiện nhiều lần, nhưng chỉ đạt được tỷ lệ hết sỏi là 50%. Nhiều báo cáo đã chứng minh LSQD đơn trị có thể hiệu quả hơn nhưng vẫn phải làm nhiều lần để có thể đạt được tỷ lệ hết sỏi là 73%, Phối hợp LSQD và tán sỏi ngoài cơ thể có thể cho tỷ lệ hết sỏi là 80% nhưng vẫn phải làm nhiều lần và thời gian nằm viện dài hơn. Vì vậy, ngay cả trong những bàn tay giỏi nhất vẫn có một tỷ lệ quan trọng còn sót sỏi.
Như vậy, các trường hợp sỏi san hô phức tạp, đầy đủ như nghiên cứu của chúng tôi thì dù có sẵn các phương tiện LSQD hay tán sỏi ngoài cơ thể thì phẫu thuật mổ hở vẫn là một chỉ định được lựa chọn đầu tiên.
Còn phẫu thuật mổ hở, thì đường mổ vào thận như nghiên cứu của chúng tôi dựa trên sự phân thùy hóa của động mạch thận theo nghiên cứu của nhiều tác giả(4,6,7) thì đường mổ vẫn đủ rộng, ít sang chấn, tàn phá chủ mô thận so với đường chẻ đôi thận với tỷ lệ mất máu, tỷ lệ sót sỏi, tỷ lệ biến chứng thấp hơn nhiều, nếu có thêm các phương tiện tại bàn mổ như X quang, siêu âm, nội soi thận thì còn có thể hạ thấp hơn nữa tỷ lệ sót sỏi. Ðường mổ này khác với đường Turner-Warwick. Ðường Turner-Warwick(17) đi từ bờ dưới bể thận kéo dài lên đài thận dưới và chủ mô cực dưới mà không đi theo đường vô mạch giữa phân thùy sau và dưới nên sẽ có nguy cơ bị thiếu máu cục bộ của phần cực dưới được tiếp máu bởi nhánh sau dưới của nhánh động mạch thận trước, mặt khác, đường rạch bể thận không phải là đường ngang đi từ đài trên vòng qua bể thận xuống đài dưới do vậy song song với các thớ cơ của bể thận hơn mà nhiều tác giả cũng khuyến cáo(6).
Còn đường chẻ đôi thận hiện được đa số tác giả ứng dụng(1,5,8) để mổ sỏi san hô thì đòi hỏi phải tách từng nhánh động mạch thận, rồi tiêm thuốc chỉ màu để nhận rõ đường vô mạch thì phức tạp hơn. Trong 100 trường hợp của Boyce et al(8) thì tỷ lệ hết sỏi là 80%, truyền máu trên 5 đơn vị là 4% (không kể đến các trường hợp truyền máu dưới 5 đơn vị), còn 15 trường hợp của Kenneth et al (16) thì lượng máu mất trung bình là 325ml (200-700ml) tỷ lệ hết sỏi là 81% (sót sỏi chủ yếu ở các bệnh nhân có nhiều sỏi nhỏ như nghiên cứu của chúng tôi).
KẾT LUẬN
Ðường mổ đài bể thận-thận qua diện vô mạch giữa phân thùy sau và dưới đủ rộng để điều trị mổ hở cho các trường hợp sỏi san hô phức tạp, đầy đủ và đạt được những yêu cầu đặt ra khi điều trị sỏi san hô là giảm sót sỏi, không làm nặng thêm chức năng thận và giảm mất máu trong cũng như sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO