Vào những thập niên 1960, giun đũa chui lên ống mật khá phổ biến ở nước ta, nhất là ở trẻ em. Nhiều công trình ở Hà Nội đã cho con số hàng ngàn bệnh nhân. Theo các công trình này và cả những công trình gần đây, có tới 50% số bệnh nhân sỏi mật ở nước ta có kèm theo giun đũa. Giun đũa từ ruột non chui lên đường mật đẻ trứng, trứng nằm trong ống mật. Giun chết rữa ra từng mảnh. Trứng giun, những mảnh xác giun là những nhân của những hòn sỏi mật. Cho nên khi giun đã chui lên đường mật, phải lấy hết.
Trước hết là tẩy giun kèm với dùng thuốc làm dãn nở cơ vòng Oddi, nhưng không trông cậy nhiều vào kết quả. Trước kia, điều trị giun chui ống mật không có cách nào khác là mổ lấy giun. Giun đã được lấy hết khỏi đường mật, rất dễ chui lên lại. Ðể điều trị giun chui lên lại, người ta bơm thuốc tẩy giun hay bơm Oxy qua ống Kehr vào đường mật, nhưng kết quả không có bao nhiêu. Vì vậy nhiều bệnh nhi đã phải mổ đi mổ lại nhiều lần. Mỗi lần mổ lại thêm khó khăn cho lần mổ sau. Các phẫu thuật viên mong muốn có một con đường đi vào đường mật để gắp giun mà không phải mở bụng.
NSMTND đáp ứng mong muốn này. Khi giun chui lên đường mật, chúng có thể nằm gọn trong đường mật, có thể một phần nằm trong đường mật một phần nằm trong tá tràng. Gắp giun qua NSMTND thường dễ dàng, trừ khi quá nhiều. Theo các công trình trong thời gian gần đây, số lượng giun chui lên ống mật không nhiều như trước kia. Trước kia bệnh viện Việt Ðức Hà Nội có lần đã thấy hàng trăm giun nằm chật cứng trong ống mật. Số lượng giun cao nhất của Lê Quang Quốc Ánh trong công trình nghiên cứu gần đây về NSMTND là 8 con.
Không nhiều, nhưng đã gặp là giun chui ống tụy. Những trường hợp tác giả đã gặp, đầu của giun nằm trong ống tụy, đuôi nằm trong tá tràng. Giun chui ống tụy gây viêm tụy cấp rất nặng. Nguyên nhân này chỉ được chẩn đoán trong khi mổ mà thường cũng khó xác định, nhiều khi phải mở tá tràng để quan sát. Mở tá tràng là một thủ thuật có thể gây nguy hiểm vì biến chứng bục chỉ đường khâu gây viêm phúc mạc, rất khó chữa. NSMTND giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán sớm giun chui ống tụy, khi mô tụy chưa bị nhồi máu, hoại tử và như vậy tránh được cuộc mổ xẻ lớn trong khi tình trạng bệnh nhân rất nặng.
Biến chứng nhiễm trùng đường mật gặp nhiều ở các xứ nhiệt đới. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng nặng, sốt cao, huyết áp thường tụt thấp, có khi đe dọa sốc, có khi có sốc thực sự. Nguyên nhân là do dịch mật ứ đọng lâu trong đường mật gây nhiễm trùng. Giải áp đường mật cấp cứu cải thiện rõ rệt tình trạng bệnh nhân, đợi mổ lấy sỏi trong những điều kiện thuận lợi hơn. Giải áp đường mật có thể thực hiện bằng chụp đường mật qua da. Thủ thuật này có thể có những tai biến và những biến chứng như đã trình bày ở trên. NSMTND giải áp đường mật rất hiệu quả.
Nguyên nhân của viêm tụy cấp là chấn thương, sỏi mật, bữa ăn thịnh soạn, rượu. Nguyên nhân do sỏi mật chiếm tới quá nửa. Trong nguyên nhân sỏi mật, mục tiêu của điều trị là giải phóng sự tắc nghẽn. Bằng NSMTND có thể giải quyết mục tiêu này.
Kỹ thuật đặt nòng được mô tả từ năm 1979. Chỉ định của thủ thuật này là chít hẹp đường mật do thương tổn ác tính như ung thư đầu tụy, ung thư đường mật, do viêm, do sẹo, do phẫu thuật. Còn có chỉ định trong rò mật sau mổ, trong viêm tụy mãn tính, trong nang giả đầu tụy.
Biến chứng của NSMTND là:
· Chảy máu khi cắt cơ vòng Oddi mà cầm máu không tốt
· Thủng tá tràng do khi cắt cơ vòng mũi dao đi quá sâu
· Viêm tụy cấp do đốt quá nhiều khi cắt cơ vòng, do đặt catête quá mạnh, do bơm quá nhiều thuốc cản quang.
Tỉ lệ thành công trong chẩn đoán của Lê Quang Quốc Ánh (Bệnh viện Bình Dân) là 92,6% (276/294), trong lấy sỏi mật là 71% (84/124), trong lấy giun ống mật là 100% (14/14), trong đặt nòng thông là 78% (7/9).
Tỉ lệ thành công của La Văn Phương (Bệnh viện Cần Thơ) trong chẩn đoán là 91,4% (96/105), trong lấy sỏi là 87,5% (70/80).
Mai Thị Hội (bệnh viện Việt Ðức) trong 14 tháng đã thực hiện 116 lần NSMTND trong đó điều trị là 72. Thất bại trong chẩn đoán là 5,17%. Thành công với sỏi sót sau mổ trong vòng một tháng là 100% (21 ca). Tử vong 1,7%, biến chứng 4,1%.
Tỉ lệ thành công trong lấy sỏi của Nguyễn Kim Tuệ (Bệnh viện trung ương Huế) là 75% (21/28).
Nội soi mật tụy ngược dòng là đưa ống soi vào tá tràng, từ đấy đưa các dụng cụ vào đường mật, ống tụy để chụp, để lấy sỏi. Nội soi đường mật là đưa ống soi và đường mật để quan sát, rồi đưa các dụng cụ vào lấy sỏi.
Ðánh giá hiện diện của sỏi trong đường mật trước mổ bằng lâm sàng, bằng siêu âm. Ðánh giá trong khi mổ bằng nhìn, bằng sờ nắn ống mật chủ. Sau khi lấy sỏi, nhận định còn sỏi hay không rất khó, đặc biệt là những sỏi nằm ở các đường mật trong gan. Ngay cả những phẫu thuật viên già dặn cũng không dám quả quyết. Vì vậy tỉ lệ sót sỏi sau mổ rất cao, nhiều tài liệu cho con số 30%. Ðể tránh sót sỏi, đã từ lâu, người ta chụp X quang đường mật trong khi mổ như đã trình bày ở trên.
Từ những năm 1980 ra đời ống soi mềm sử dụng cho đường mật với đường kính nhỏ dưới 5mm có thể vào tới đường mật nhỏ, có kênh tưới nước làm cho khẩu kính đường mật nở lớn hơn và tạo môi trường trong suốt truyền ánh sáng tốt hơn.
Qua chỗ mở ống mật chủ lấy sỏi, đặt ống soi, cho nước chảy vào đường mật, đẩy ống soi lên trên quan sát các ống gan và các ống mật của các phân thùy, các ống mật của các hạ phân thùy, đẩy xuống dưới quan sát đoạn thấp ống mật chủ và bóng Vater, tình trạng cơ vòng Oddi. Với camera được gắn vào ống soi, hình ảnh của đường mật, của sỏi, của giun... được truyền lên màn hình lớn, nhìn rất rõ và nhận định chính xác.
Khi nội soi đường mật trong mổ được sử dụng phổ biến, chắc chắn tỉ lệ sỏi sót sẽ giảm đi rất nhiều.
Trong khi mổ có thể biết hay không biết sỏi đã lấy hết hoặc đang còn nhưng không thể lấy được vì sỏi mắc kẹt ở các đường mật trong gan. Vào ngày thứ bảy sau mổ, chụp X quang đường mật kiểm tra. Trước kia, nếu còn sỏi người ta hy vọng làm tan sỏi bằng bơm thuốc vào đường mật rồi rửa đường mật để sỏi đã nát trôi ra. Phương pháp này hầu như không có hiệu quả. Thường thì phải mổ lại để lấy sỏi. Cuộc mổ lại này có rất nhiều khó khăn.
Phương pháp lấy sỏi qua đường đặt Kehr được thực hiện từ những năm 1960 và được sử dụng nhiều sau công trình của Mazzariello năm 1973. Với ống nội soi mềm, lấy sỏi qua đường hầm của Kehr thuận lợi hơn nhiều. Sau mổ chừng 2-3 tuần, rút ống Kehr, soi đường mật tìm sỏi và khi đã tiếp cận được với sỏi thì tán sỏi bằng cơ học, bằng máy thủy điện lực hay bằng tia Laser. Nếu còn sỏi, đặt lại ống dẫn lưu, vài ngày sau lại làm lại.
Mọi thống kê cho biết các nhánh đường mật trong gan là nơi hay có sỏi. Tỉ lệ ở các xứ nhiệt đới khá cao, ở Việt nam tỉ lệ này vào khoảng 30-50%. Trong những trường hợp sỏi nằm ở các nhánh nhỏ trong gan mà ống mật chủ không dãn, có hẹp dưới chỗ sỏi nằm, bệnh nhân đã có nhiều lần mổ mật, bệnh nhân già yếu thì hoặc rất khó khăn hoặc không thể lấy sỏi bằng đường mở bụng. Ðây là những chỉ định tốt cho phương pháp lấy sỏi mật qua da.
Phương pháp lấy
sỏi qua da xuyên gan được thực hiện lần đầu tiên bởi
Perez năm 1979 dưới hướng dẫn của X quang. Thập niên 80 ra
đời ống nội soi mềm đường mật cùng với các phương tiện
tán sỏi, thủ thuật lấy sỏi qua da xuyên gan được sử dụng
nhiều, kết quả đạt 80-90%,.
Trong khi mổ lấy không hết sỏi hoặc có nhiều khả năng tái phát sỏi, người ta phòng ngừa tắc mật bằng phẫu thuật nối mật-ruột. Nếu nối theo kiểu Roux-en-Y miệng nối tận-bên, đầu bít của quai hổng tràng được đính vào thành bụng nơi đường rạch thì sau mổ người ta có thể lấy sỏi qua miệng nối với sự trợ giúp của ống soi đường mật.
Sau lần mổ trước ít nhất 3 tuần, rạch da tìm đầu quai ruột đính thành bụng. Ðặt ống nội soi qua ruột qua miệng nối ruột-mật vào đường mật tìm sỏi. Lấy sỏi hay tán sỏi bằng các dụng cụ như đã mô tả.
Như vậy Nội soi đường mật với ống soi mềm đã giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán và đặc biệt là trong điều trị các bệnh lý của đường mật. Chắc chắn trong tương lai không xa, khi ống soi mềm cùng với các phương tiện khác như máy tán sỏi cơ học, máy tán sỏi thủy điện lực, máy Laser cùng các dụng cụ khác được sử dụng rộng rãi thì kết quả của công tác điều trị bệnh sỏi mật sẽ tốt hơn nhiều.
1.
LÊ QUANG QUỐC ÁNH. Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội
soi ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mật-tụy.
Luận án Tiến sĩ Y học. Trường ÐHYD TP. HCM, 1998.
2.
LÊ VĂN ÐƯƠNG và CS. Bước đầu áp dụng tán sỏi
đường mật trong gan bằng thủy điện lực tại bệnh viện Trưng
Vương TPHCM. Hội nghị Khoa học những bệnh đường tiêu hoá.
Hội khoa học tiêu hoá và Hội Phẫu thuật tiêu hoá TPHCM 1998:
124-127.
3.
NGUYỄN ÐÌNH HỐI. Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam, Những
vấn đề đang đặt ra. Ngoại khoa 2000; 40, 2: 1-14.
4.
MAI THỊ HỘI và CS. Ðánh giá kết quả bước đầu chụp
mật tụy ngược dòng chẩn đoán và điều trị qua nội soi tại
bệnh viện Việt Ðức từ tháng 4/96 - 10/7. Ngoại khoa 1998; 23,
2: 62-66.
5.
NGUYỄN ÐÌNH SONG HUY và CS. Chụp đường mật qua da. Hội
nghị KHKT ÐHYDTPHCM và BVÐK Ðồng Tháp 1997: 48-62.
6.
TRẦN GIA KHÁNH và CS. Một số nhận xét về chụp đường
mật qua da 262 trường hợp. Ngoại khoa 1986; 14, 4: 24-29.
7.
HOÀNG KỶ và CS. Vai trò của siêu âm và X quang trong chẩn
đoán theo dõi giun chui ống mật. Ngoại khoa 1994; 24, 1: 30-33.
8.
LA VĂN PHƯƠNG. Chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường
mật bằng phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng. Tóm lược
các đề tài nghiên cứu Hội nghị khoa học kỹ thuật Y Dược
chào mừng 300 năm Saigon TPHCM: 23-24.
9.
ÐỖ KIM SƠN và CS. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh
lý sỏi mật tại bệnh viện Việt Ðức. Ngoại khoa 2000; 40, 2:
18-23.
10.
NGUYỄN KIM TUỆ và CS. Nghiên cứu chỉ định và đánh giá
của phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ Oddi để
lấy sỏi ống mật chủ. Báo cáo khoa học, Ðại hội Hội ngoại
khoa Việt Nam lần thứ X 1999: 127-132.
11.
NGUYỄN ÐÌNH TAM và CS. Lấy sỏi đường mật qua da. Báo
cáo khoa học. Ðại hội Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X
1999: 63-66.
12.
NGUYỄN THUYÊN. Chụp đường mật qua da. Ngoại khoa 1977; 5,
1: 10-14.
13.
FIOCCA F. et al. Diagnostic and therapeutic role of percutaneous
cholangioscopy. Digestive disease week May, 11-14, 1977.
14.
GORDON RL. Et al. Nonoperative management of bile duct stones. The
Surgical Clinics of North America 1990; 70, 6: 1313-1328.
15.
HUARD P., ÐỖ XUÂN HỢP. Bulletin de la Société médico-chirurgicale
de l’Indochine 1937; 15: 1090-1110.
16.
JOSEPH LG., BIRKETT DH. Electro-hydraulic lithotripsy for the traitement
of large retained common bile duct stones. Am Surg 1990;
56, 4: 232-234.
17.
KIM JH. et al. Therapeutic strategy in multi-modality therapy of
intrahepatic stones: Endoscopy or Surgery. Digestive disease week May 11-14,
1997.
18.
MATIN P. Endoscopic therapy of cholangiolithiasis by percutaneous
approach. Zentralbl Chir 1998; 123 supp ,2: 56-61.
19.
MAZZARRIELLO R: 220 cases of residual biliary tract calculi treated
without reoperation: an eight year study, Surgery 1973; 73: 299.
20.
MUHAMMED ASHRAF MENON et al. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration:
The past, the Present, and the Future. AJS 2000; 179, 4: 309 - 315.
21.
PEREZ MR. et al. Removal of a distal common bile duct stone through
percutaneous transhepatic catheterization. Arch Surg 1979; 114: 107-109.