Nguyễn
Ðình Hối*
Các bệnh của đường mật rất phổ biến. Bệnh gặp nhiều ở đường mật là sỏi mật. Tính chất bệnh sỏi mật có những khác nhau giữa vùng ôn đới và vùng nhiệt đới. Khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh, về vị trí của sỏi, về bản chất sỏi, về biến chứng. Vì tính chất bệnh có những khác nhau nên phương pháp chẩn đoán và phương cách điều trị cũng có những khác nhau.
Từ trước tới thời gian gần đây, chẩn đoán hình ảnh bệnh sỏi mật là X quang rồi siêu âm. Ðiều trị sỏi mật là phẫu thuật mở bụng lấy sỏi, kết hợp hay không với các phẫu thuật khác. Ngày nay, do những tiến bộ về kỹ thuật video và những cải tiến dụng cụ Y khoa, đã có cuộc đổi mới đáng kể về phương pháp chẩn đoán và cách thức chữa trị.
Trong phạm vi bài này, chúng tôi đề cập đến Nội soi trong chẩn đoán và nội soi trong điều trị các bệnh của đường mật. Trước khi đề cập đến phương pháp Soi đường mật, chúng tôi nhắc lại một số các phương pháp được dùng trong chẩn đoán các bệnh của đường mật.
Chụp X quang bụng không sửa soạn hầu như không khi nào thấy được sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan do thành phần cấu tạo của chúng. Sỏi ở những vị trí này được cấu thành do những chất có độ cản X quang kém cho nên không để lại các dấu cản quang trên phim.
Với
sỏi túi mật, trên phim thẳng thấy ở vùng bụng trên bên
phải có những bóng sáng hình tam giác hay hình bầu dục. Trên
phim nghiêng những bóng sáng này nằm trước cột sống. Ðó
là hình của những sỏi túi mật cản quang. Các sỏi thấu
quang thì không thể hiện trên phim X quang bụng không sửa soạn.
Sỏi tụy thì lại thấy dễ dàng vì trong thành phần có nhiều Calci. Trên phim thẳng thấy những hình sáng nhiều góc cạnh, nằm bên phải cột sống khi sỏi ở đầu, ở bên trái khi sỏi ở đuôi hay ngay trên cột sống khi sỏi ở thân tụy. Khi sỏi có ở cả ba nơi thì thấy những hình sáng này nằm bắt ngang qua cột sống theo một đường chếch từ phải sang trái và từ dưới lên trên. Cần phân biệt sỏi tụy nằm trong ống tụy Wirsung, ống Santorini với chủ mô tụy bị hóa vôi.
Ðể phát hiện sỏi thấu quang, người ta chụp X quang đường mật với thuốc cản quang. Dùng loại thuốc cản quang được thải qua đường mật, thuốc uống hay thuốc tiêm tĩnh mạch.
Hình ảnh đường mật chính không hiện hình hay có hiện hình nhưng không rõ. Khi có hiện hình, thấy những bóng đen nằm trong ống mật chủ trắng hơn chút ít.
Hình túi mật hiện hình tương đối rõ vì nước mật trong túi mật được cô đặc. Trên phim âm bản, thấy trong lòng túi mật những hình tam giác hay hình bầu dục màu đen, chung quanh là màu trắng hơn của thuốc cản quang. Theo dõi trên màn ảnh giúp đánh giá tình trạng hoạt động của túi mật, co bóp bình thường, mạnh lên hay yếu đi. Là phương pháp tốt trong chẩn đoán chứng Rối loạn vận động túi mật (Dyskénésie).
Trong khi mổ, bằng sờ nắn, xác định sự hiện diện của các hòn sỏi nằm trong ống mật chủ nhiều khi khó, càng khó đối với sỏi nằm trong gan.
Bơm thuốc cản quang trực tiếp vào ống mật chủ khi phẫu thuật ở đường mật chính. Hay qua đường ống túi mật phẫu thuật ở túi mật. Chỉ định bắt buộc của phương pháp này khi nghi ngờ có sỏi trong đường mật chính. Trước khi chụp, người ta khảo sát trên màn hình đường đi và thời gian lưu thông của thuốc cản quang. Phương pháp chụp X quang đường mật trong mổ không khó nhưng phiền phức, kéo dài cuộc mổ nên không được sử dụng rộng rãi.
Chụp đường mật sau mổ bắt buộc cho những bệnh nhân có dẫn lưu đường mật bằng ống thông: ống Malécot ở túi mật hay ống Kehr ở ống mật chủ. Chụp để kiểm tra các thương tổn của đường mật, chủ yếu là để đánh giá tình trạng của sỏi chưa lấy được và để phát hiện những sỏi sót chưa lấy hết. Qua ống thông, vào ngày thứ bảy hay có thể sớm hơn nếu cần, bơm thuốc cản quang Iode vào đường mật. Phim X quang cho những hình ảnh rất rõ và đẹp.
Chụp đường mật qua da xuyên gan (CÐMQD - PTC: Percutaneous Transhepatic Cholangiography) được sử dụng từ những năm đầu của thế kỷ 20. Thời gian này vì dụng cụ còn thô sơ nên dễ có tai biến do đó chưa được dùng nhiều. Ở Việt Nam, từ năm 1937 Huard và Ðỗ Xuân Hợp bắt đầu sử dụng phương pháp này ở bệnh viện Yersin Hà Nội. Từ những năm 1960 nhờ có những dụng cụ thích hợp, phương pháp này được sử dụng nhiều. Hai nơi có số liệu lớn là bệnh viện Việt Ðức Hà Nội và bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM.
Hình ảnh đường mật trên phim CÐMQD rất rõ do độ cản quang giữa thuốc được bơm trực tiếp vào đường mật và của hòn sỏi rất khác nhau. Cây đường mật trên chỗ tắc hiện lên rất đầy đủ. CÐMQD là phương tiện rất tốt trong đoán xác định sỏi, chẩn đoán số lượng sỏi, chẩn đoán vị trí sỏi nằm, giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán phân biệt sỏi mật với các thương tổn khác của đường mật.
Trong nhiễm trùng đường mật nặng có sốt cao và đe dọa sốc, CÐMQD còn giúp giải áp đường mật rất hiệu quả. Sau khi hút bớt dịch mật, đặt lưu catête để mật tiếp tục chảy ra. Ngay sau khi mật được giải thoát tình trạng bệnh nhân được cải thiện rõ rệt, đợi mổ trong những điều kiện thuận lợi hơn
Tai biến trào mật vào mạch máu không gặp. Hai tai biến có thể gặp là chảy máu ổ bụng và viêm phúc mạc mật. Tai biến chảy máu ít gặp. Biến chứng viêm phúc mạc gặp không nhiều nhưng rất đáng ngại, phải mổ khẩn ngay.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT - CT Scan: computerized Tomography) qua vùng mật tụy có thể thấy những hình tròn nằm trong ống mật chủ. Hình rõ và đẹp. Chụp CLVT cho nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật với các nguyên nhân gây vàng da khác như ung thư đường mật, ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater... mà trong nhiều trường hợp, lâm sàng rất khó phân biệt. Ở ta, phương pháp này chưa được sử dụng nhiều, có lẽ do kinh phí hơi cao.
Trong vòng 20 năm nay, siêu âm giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán nhiều bệnh, trong đó có các bệnh gan mật. Siêu âm cho thấy hình túi mật, hình đường mật trong và ngoài gan với kích thước chính xác từng milimét, cho biết thành túi mật, thành ống mật chủ dày hay mỏng. Ðó là các triệu chứng gián tiếp rất trung thành của bệnh sỏi mật. Siêu âm cho biết sự hiện diện của các hòn sỏi, vị trí của chúng. Nếu sỏi không nhiều, siêu âm cho biết chính xác số lượng và kích thước từng hòn. Siêu âm còn giúp chẩn đoán pôlíp túi mật mà trước kia hầu như thương tổn này không được chẩn đoán.
Với những tính năng ấy, hiện nay nó là phương tiện chủ yếu trong chẩn đoán bệnh sỏi mật, sử dụng trong chương trình và trong cấp cứu. Ngoài ra siêu âm là phương tiện chẩn đoán không xâm phạm, cho kết quả nhanh chóng lại rẻ tiền.
Hiện nay siêu âm giúp rất nhiều cho chẩn đoán nhưng chưa giúp cho điều trị. Trong chẩn đoán cũng có nhiều trường hợp siêu âm không giúp ích bao nhiêu.
Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND - ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreaticography) là phương pháp dùng ống soi tá tràng đưa catête vào ống mật, ống tụy để chụp hình chẩn đoán và để điều trị.
Năm 1968 McCune (Mỹ), năm 1970 Oi (Nhật) bằng đường Nội soi dạ dày tá tràng đặt catête qua bóng Vater vào đường mật. Năm 1973 Kawai (Nhật), năm 1974 Classen và Demling (Ðức) qua Nội soi dạ dày tá tràng cắt cơ vòng Oddi. Năm 1978, người ta thống nhất sử dụng phương pháp NSMTND để điều trị bệnh sỏi đường mật chính. Hiện nay chỉ định của phương pháp này là:
Ðể nhìn thấy được hình ảnh của các thương tổn bệnh lý của đường mật và các thương tổn của ống tụy, người ta chụp đường mật, ống tụy ngay sau khi bơm thuốc cản quang vào catête đặt qua cơ vòng Oddi vào đường mật, ống tụy. Hiện nay thuốc cản quang thường được dùng là Télébrix mà thành phần gồm Sodium Ioxitalamate và Méglumine Ioxitalamate.
Trên phim thấy rõ toàn bộ cây đường mật và ống tụy. Tùy thương tổn mà người ta có những hình ảnh khác nhau. Là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán bệnh sỏi đường mật, giun đường mật, ung thư đầu tụy, thương tổn hẹp đường mật, tắc đường mật, rò đường mật... Không những cho chẩn đoán xác định mà phương pháp còn cho biết nhiều tính chất của các thương tổn. Các tính chất này rất cần thiết cho phương cách chữa trị.
Ngoài tác dụng chẩn đoán, NSMTND còn cho chúng ta thực hiện nhiều thủ thuật điều trị.
Với sỏi trong đường dẫn mật chính, những năm trước đây, phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật mổ hở, mở ống mật chủ lấy sỏi. Ngày nay trong một số trường hợp người ta lấy sỏi qua đường NSMTND. Phương pháp này được chỉ định cho Sỏi ống mật chủ chưa mổ lần nào và cho Sỏi ống mật chủ tái phát. Sử dụng trong mổ chương trình và trong mổ cấp cứu.
Sau khi cắt mở cơ vòng Oddi, bằng một bóng hơi hay bằng một rọ qua bóng Vater lấy sỏi trong ống mật chủ và trong các ống gan. Với sỏi nhỏ, việc lấy sỏi không mấy khó khăn. Với sỏi có đường kính lớn hơn 1cm phải tán cho sỏi nhỏ ra mới lấy được. Tán bằng phương pháp cơ học với rọ tán sỏi (BML: basket mechanique lithotriper). Nếu tán cơ học không hiệu quả do sỏi quá lớn hay do sỏi kẹt không đặt được rọ, phải dùng các phương tiện khác. Năm 1990, Leon G. Joseph và Desmond H. Birkett tán sỏi bằng máy sóng thủy điện lực (EHL: electro-hydraulic lithotripter).