Lê
Quang Nghĩa.*
Nhiễm trùng ngoại khoa là loại nhiễm trùng khi điều trị cần đến thủ thuật ngoại khoa. Nhiễm trùng cũng có thể do phẫu thuật hay chấn thương tạo ra.
Nhiễm trùng ngoại khoa khác với nhiễm trùng nội khoa ở điểm tác nhân gây bệnh thường là đa vi khuẩn và có sự hiện diện của mô hoại tử.
Kỹ thuật vô trùng là khâu quan trọīng nhất trong phòng ngừa nhiễm trùng ngoại khoa. Một khi nhiễm trùng ngoại khoa đã xảy ra kháng sinh giữ vai trò hỗ trợ cho việc cắt lọc mô hoại tử hoặc dẫn lưu ổ mủ.
Dù thế không thể phủ nhận vai trò của kháng sinh và việc chọn lựa thuốc dùng rất quan trọng đối với người thầy thuốc để cứu mạng bệnh nhân.
Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ giới hạn ở nhiễm trùng liên quan đến ổ bụng.
Trên thực tế phẫu thuật viên cần nhớ một số vi khuẩn thường gặp như ở bảng 1 để dễ chọn kháng sinh ngay trong lần đầu tiên tiếp xúc với người bệnh.
Ampicillin và Amoxicillin có cùng hoạt tính. Thuốc hiệu quả với vi khuẩn gram âm, Streptococci và Enterococci.
Chỉ định chính dùng để trị nhiễm trùng gram âm nặng. Phổ tương tự Aminoglycoside tuy về mặt dược lý có điểm khác biệt.
Bảng 1. Vi
khuẩn thường gặp trong ngoại khoa và các
kháng sinh có thể dùng trên thực tế.
|
Vi
khuẩn |
Gây
bệnh |
Kháng
sinh dùng được |
|
Staphylococci |
Áp
xe, nhiễm vết mổ |
Cephalosporin Ampicillin-Sulbactam |
|
Streptococci |
Nhiễm
vết mổ, Viêm phúc mạc, nhiễm niệu |
Cephalosporin |
|
Enteric
bacteria |
Áp
xe, Viêm phúc mạc, nhiễm niệu |
Cephalosporin Ampicillin-Sulbactam |
|
Clostridia |
Hoại
tử mô, hoại tử ruột |
Metronidazole Clindamycin Imipenem |
|
Bacteroides |
Áp
xe, Viêm phúc mạc, Nhiễm trùng huyết |
Cephalosporin
+Aminoglycoside +Metronidazole Ampicillin-Sulbactam |
Là thuốc đầu tiên trong nhóm Carbapenems có cơ chế tác dụng ức chế sự tổng hợp màng tế bào của vi khuẩn. Thuốc có phổ rất rộng nên là thuốc được chọn cho mọi tình huống nhiễm trùng trừ nhiễm hệ thần kinh. Một số tác giả khuyên chọn lọc cho nhiễm trùng hỗn hợp vừa kỵ khí vừa hiếu khí như thủng tạng rỗng, nhiễm trùng ở người bị suy giảm miễn dịch hoặc là vi khuẩn bị nghi ngờ kháng thuốc Cephalosprins thông thường. Khi sử dụng thuốc cần cẩn thận ở bệnh nhân bị bệnh thận và bệnh nhân có động kinh.
Là các phối hợp theo tỷ lệ định sẵn. Thuốc tác dụng trên hệ vi khuẩn gram âm và nhiều dòng E. coli, Klebsiella và Proteus. Gần đây có mhiều báo cáo cho thấy Ampicillin - Sulbactam là thuốc rất tốt cho vi khuẩn kỵ khí và nhiễm trùng hỗn hợp như nhiễm trùng ổ bụng. Thuốc được chọn điều trị từ đầu đa số các trường hợp viêm xoang, viêm tai, viêm phế quản, viêm phổi. Thuốc cũng công hiệu khi phổi bị nhiễm vi khuẩn kỵ khí.
Có 4 thế hệ, thế hệ 3 và 4 có phổ rộng nhất. Thuốc có thể dùng như kháng sinh phòng ngừa trong ngoại khoa cũng như điều trị nhiều loại nhiễm trùng. Thuốc thế hệ 1 nên dùng cho phòng ngừa cho các phẫu thuật sạch-nhiễm, các trường hợp thay ghép cơ quan hay có ghép mạch máu hoặc vật liệu ngoại lai.
Thế hệ 2 nên dùng phòng ngừa khi mổ phụ khoa hay mổ đại tràng do hai thuốc Cefoxitin và Cefotetan diệt được vi khuẩn Escherichia coli và Bacteroides fragilis.
Thế hệ 3 được chia ra 2 nhóm: nhóm diệt được Pseudomonas (Cefoperazone và Ceftazidime) và phần còn lại. Thuốc thuộc nhóm này dùng tốt cho nhiễm trùng bệnh viện gram âm và nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng niệu cũng như viêm phổi.
Các thế hệ 3 và 4 nên dành cho các trường hợp nhiễm trùng nặng nhằm tránh hiện tượng kháng thuốc. Khi dùng điều trị thì thế hệ 1 được chọn cho Streptococci và Staphylococci hoặc vi khuẩn E.coli.
Thế hệ 2 dành cho Haemophilus influenzae hay Bacteroides fragilis.
Cefoxitin và Cefotetan được chọn cho nhiễm trùng ổ bụng.
Gentamicin
dùng cho nhiều tình huống nhiễm vi khuẩn gram âm hiếu khí như E.
coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus và Pseudomonas.
Thuốc độc cho thận vì thế cần chọn lọc bệnh nhân.
Tình trạng kháng thuốc gia tăng nên có tác giả thay thế bằng Amikacin. Netilmicin ít bị đề kháng hơn Gentamicin.
Neomycin rất độc chỉ dùng để chuẩn bị đại tràng trước phẫu thuật.
Dùng cho bệnh thương hàn, viêm màng não. Thuốc trị được vi khuẩn kỵ khí và Bacteroides fragilis nhưng độc cho tủy xương.
Là thuốc chính trong nhóm Macrolides. Thuốc được phối hợp với Neomycin để chuẩn bị ruột già trước khi phẫu thuật. Clarithromycin và Azithromycin là 2 thuốc mới để điều trị Helicobacter pylori trong loét dạ dày-tá tràng cũng như diệt Streptococcus pyogenes.
Thuốc tác dụng mạnh trên trực trùng gram âm và Pseudomonas. Khả năng trị vi khuẩn gram dương kém nên thuốc không được dùng thường qui. Tình hình với vi khuẩn kỵ khí cũng tương tự. Thuốc được dùng cho nhiễm trùng niệu.
Thuốc rất tốt cho vi khuẩn gram âm kỵ khí, trực trùng gram (-) hiện diện trong hệ tiêu hóa và nhiều vi khuẩn gram dương kỵ khí như họ Clostridia.
Tác dụng tốt trên vi khuẩn kỵ khí và đa số vi khuẩn gram dương. Thuốc không trị được vi khuẩn gram âm hiếu khí nên phải phối hợp với 1 kháng sinh khác khi điều trị vi khuẩn thông thường hay đi kèm với vi khuẩn kỵ khí.
Ngoài Clindamycin để trị vi khuẩn kỵ khí còn có Cefoxitin, Cefotetan, b-lactamase Inhibitors (Ampicillin- Sulbactam và đồng loại), Imipenem và Metronidazole.
Là kháng sinh diệt mọi vi khuẩn gram dương kể cả Staphylococci kháng thuốc và Clostridia. Thuốc ức chế sự tổng hợp lớp Peptidoglycan của vỏ vi khuẩn. Thuốc độc trên tai, làm giảm bạch cầu và tiểu cầu, độc cho thận khi dùng chung với Aminoglycoside.