Khâu nối niệu đạo nữ bị Ðứt lìa qua đường âm đạo ở trẻ em
Trần Văn Sáng*, Trần Lê Linh Phương*, Lê Công Thắng**
TÓM TẮT
Thương tổn niệu đạo dưới phức tạp bao gồm vỡ bàng quang kết hợp vỡ niệu đạo và/hoặc vỡ trực tràng ở nam hoặc vỡ niệu đạo-âm đạo ở nữ. Bệnh có diễn tiến nặng và để lại nhiều di chứng. Việc điều trị cần theo kế hoạch tùy thuộc từng giai đoạn để cứu sống bệnh nhân giảm thiểu tối đa các di chứng.
Các tác giả trình bày bệnh án một bé gái 13 tuổi bị thương tổn đường niệu dưới phức tạp, biến chứng của gãy khung chậu, vỡ bàng quang, rách âm đạo chưa được xử trí đầy đủ trong cấp cứu gây ra dò niệu đạo - âm đạo, nhằm rút kinh nghiệm về kỹ thuật khâu nối niệu đạo nữ bị đứt lìa qua đường âm đạo ở trẻ em bằng cách cắt tầng sinh môn hai bên.
SUMMARY
SUTURE of the laceration urethral in a female child
Tran Van Sang, Tran Le Linh Phuong, Le Cong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 5 - No 3 - 2001: 178 - 181
Complex injury of the urinary tract consist of vesical laceration and urethral rupture, in assocition with vaginal laceration in woman or rectal - anal laceration in man. This complex injury is frequently found in pelvic fracture. It’s serious and followed by multiple complications. The treatment should be individually programmed in order to save the patient and minimalize the complications.
The authors present a case of a female child suffering from Down Trousers’ injury with pelvic fracture; rupture of urethra, and laceration of the vagin. To have a good approach of the female urethra in children, double episiotomy is proposed.
ÐẶt VẤN ÐỀ
Thương tổn đường niệu dưới phức tạp bao gồm vỡ bàng quang hay vỡ niệu đạo, kết hợp với vỡ âm đạo ở nữ hoặc vỡ trực tràng ở nam, còn gọi là Down Trouser’s Injury gặp trong các ca chấn thương vỡ khung chậu nặng do bánh xe cán qua hoặc do vật nặng đè. Bệnh tuy ít gặp nhưng có diễn tiến nặng và có thể để lại nhiều di chứng. Việc điều trị cần theo kế hoạch tùy từng giai đoạn để cứu sống bệnh nhân và giảm thiểu tối đa các di chứng.
Trong thời gian qua, khoa ngoại bệnh viện Nhi đồng 1 đả tiếp nhận một bé gái bị vỡ bàng quang - niệu đạo - âm đạo do gãy khung chậu có bệnh cảnh lâm sàng nặng, bệnh nhân đã được điều trị ở tuyến trước, nhưng chưa xử trí hết các tổn thương, còn lại di chứng dò niệu đạo - âm đạo. Chúng tôi xin trình bày lại bệnh án này để có dịp rút kinh nghiệm trong các ca tương tự có thể gặp.
Trình bày bệnh án
Phần hành chánh
Họ và tên: Hoàng Thị Minh Nguyệt, nữ, sinh năm 1985.
Nhập viện lúc 15 giờ ngày 3/12/1998.
Số hồ sơ: 187288/98.
Lý do nhập viện: Bệnh viện Daklak chuyển với chẩn đoán: Vỡ bàng quang, gãy xương chậu, đứt niệu đạo.
Bệnh sử
Ngày 25/11/1998 bé đi xe đạp bị ô tô tông ngã, không rõ cơ chế té, sau tại nạn cháu tỉnh, được đưa vào bệnh viện Daklak trong tình trạng tỉnh táo, sốc mất máu, huyết áp 60/40mmHg, niêm nhợt, đau khắp ổ bụng, cầu bàng quang không có, ra máu nhiều ở âm đạo. Tại bệnh viện Daklak được chẩn đoán trước mổ: vỡ xương chậu, vỡ tạng đặc và được mổ cấp cứu sau tai nạn 2 giờ. Chẩn đoán sau mổ: vỡ bàng quang trong phúc mạc, tổn thương niệu đạo, gãy khung chậu.
Tường trình phẫu thuật: rạch da đường giữa rốn, kéo dài lên trên rốn. Vào ổ bụng rất nhiều dịch hồng, kiểm tra gan lách không vỡ, dạ dày ruột non, ruột già không tổn thương. Máu tụ sau phúc mạc lên đến rốn, bàng quang tụ máu rất nhiều. Tìm thấy chỗ vỡ ở mặt đáy, trong phúc mạc dài 5cm. Lòng bàng quang không tổn thương. Khâu bàng quang bằng chỉ catgut "0", 2 lớp. Mở dẫn lưu bàng quang ra da trên xương mu bằng sonde Pezzer. Ðặt dẫn lưu khoang Retzius. Rửa ổ bụng, dẫn lưu túi cùng Douglas. Ðóng bụng 2 lớp. Hậu phẫu ngày 5, thông bàng quang hoạt động tốt, nước tiểu vàng trong, còn ra máu âm đạo nâu đen, đã rút dẫn lưu Retzius và dẫn lưu Douglas, chuyển bệnh viện Nhi đồng 1 TP. Hồ Chí Minh.
Diễn tiến và điều trị tại bệnh viện Nhi Ðồng I
Thông mở bàng quang ra da hoạt động tốt, nước tiểu vàng trong. Vết mổ đường giữa lành sẹo tốt, không ra máu âm đạo. Kẹp thông mở bàng quang ra da bé không tự tiểu được. Ra nhiều dịch đục như mủ ở âm đạo.
Bé được lên chương trình mổ tạo hình niệu đạo tại bệnh viện Nhi Ðồng I. Chẩn đoán trước mổ: hẹp niệu đạo sau chấn thương vỡ khung chậu. Chẩn đoánsau mổ: dò niệu đạo - âm đạo.
Tường trình phẫu thuật: Mở bàng quang theo đường trên khớp vệ vào bàng quang. Ðặt thông tiểu từ cổ bàng quang xuống niệu đạo thấy ống thông ra ở âm đạo. Cắt tầng sinh môn 2 bên làm rộng âm đạo đến chỗ dò niệu đạo. Tách niệu môn 2 lớp. Ðặt Foley vào niệu đạo. Ðặt Pezzer vào bàng quang và khâu lại bàng quang 1 lớp mũi rời bằng chromic 00. Dẫn lưu khoang Rettzius. May thành bụng.
Săn sóc hậu phẫu
Thông mở bàng quang ra da hoạt động tốt, nước tiểu vàng trong, âm đạo ra ít dịch đục, vết mổ khô. Dẫn lưu Retzius không ra dịch.
Hậu phẫu ngày 4: rút dẫn lưu Retzius.
Hậu phẫu ngày 7: cắt chỉ vết mổ bụng và vết mổ tầng sinh môn.
Ngày 12: rút Foley niệu đạo.
Ngày 14: bơm xanh Méthylène vào thông mở bàng quang ra da, không thấy ra xanh ở âm đạo. Kẹp thông mở bàng quang ra da, bé tự đi tiểu được, tia mạnh.
Ngày 18: đặt lại thông mở niệu đạo, rút thông Pezzer
Ngày 21: rút thông niệu đạo, bé tự đi tiểu được, tia mạnh.
Xuất viện: tự đi tiểu được, tia mạnh, vết mổ lành.
BÀN LUẬN
Về chẩn đoán
Ðây là dạng tổn thương đường niệu dưới phức tạp trong bệnh cảnh vỡ khung chậu. Tổn thương giải phẫu bệnh được mô tả(1,7) thường rất nặng và phức tạp, gồm có:
Trong đó, thương tổn vỡ trực tràng và vỡ âm đạo thường bị bỏ sót(7). Ca này cũng vậy, càng khó khăn hơn vì cháu bé cũng vừa mới ở lứa tuổi bắt đầu hành kinh mà không thăm khám âm đạo được dễ dàng, nên việc chảy máu âm đạo sau chấn thương được giải thích là "có kinh" và bỏ sót thương tổn.
Hiện chưa có biện pháp cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán. Chẩn đoán chắc chắn nhất là dựa vào bệnh sử chấn thương gợi ý và thăm khám âm đạo.
Về điều trị
Với chẩn đoán ban đầu, việc xử trí trong giai đoạn cấp cứu như vậy là phù hợp. Tuy nhiên, vì bỏ sót thương tổn nên xử trí ban đầu không can thiệp vào âm đạo và niệu đạo.
Có nhiều mô tả về các thương tổn niệu đạo trong các phẫu thuật sản phụ khoa, ngoại khoa(4,5), nhưng chưa thấy có tài liệu nào đề cập đến tổn thương niệu đạo, âm đạo trong chấn thương.
Việc xử trí trong ca này gặp nhiều khó khăn vì: đường mổ qua bàng quang thì không thể bóc tách để khâu niệu đạo, âm đạo một cách dễ dàng, trong khi cháu bé còn quá nhỏ nên đường mổ qua âm đạo để khâu lại niệu đạo cũng gặp nhiều khó khăn. Ðể tiếp cận với niệu đạo qua đường âm đạo dễ dàng hơn, trong ca này chúng tôi chọn cách xẻ rộng tầng sinh môn hai bên theo kiểu cắt tầng sinh môn ở các phụ nữ sinh khó do tầng sinh môn không dãn nở(5). Ðộng tác này giúp cho việc bóc tách niệu đạo ra khỏi âm đạo và sau đó khâu niệu đạo, khâu âm đạo dễ dàng.
Qua thành công của ca này, chúng tôi xin đề nghị phương pháp bóc tách và khâu niệu đạo trong ca âm đạo của em bé hoặc của các thiếu nữ là:
Kết luận
Thương tổn đường niệu dưới trong chấn thương vỡ khung chậu có nhiều thương tổn rất phức tạp dễ bỏ sót nếu không nghĩ tới và thăm khám đầy đủ. Trong các ca có vỡ khung chậu phức tạp không nên quên thăm khám âm đạo và trực tràng để tránh bỏ sót vỡ trực tràng (ở nam) và vỡ âm đạo (ở nữ).
Ðể bóc tách niệu đạo ra khỏi âm đạo dễ dàng, trong ca âm đạo không đủ rộng, có thể làm rộng thêm bằng cách cắt rộng tầng sinh môn một hoặc hai bên. Sau khi giải quyết xong các thương tổn sẽ may phục hồi lại tầng sinh môn.
Tài liệu tham khảo