Ðặc điểm mô học (so với buồng trứng bình thường)
§ Tăng gấp đôi thể tích
§ Cùng số lượng nang noãn nguyên thủy nhưng số nang trưởng thành và thoái hóa tăng gấp đôi.
§ Tăng gấp 5 lần vùng mô đệm dưới vỏ cũng như tăng sự tưới máu.
Hình
ảnh buồng trứng đa nang
Có thể được phát hiện qua siêu âm hay nội soi. Tuy nhiên, nội soi rất ít được sử dụng cho mục đích này vì mang tính chủ quan nhiều, trừ khi có sinh thiết buồng trứng.
Siêu âm vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PCOS. Tiêu chuẩn chẩn đoán là hai buồng trứng to; có trên 10 nang riêng biệt (< 10mm) ở mặt phẳng khảo sát; các nang phân bố ở ngoại vi buồng trứng tạo thành hình ảnh chuỗi hạt đeo cổ; mô đệm dầy và tăng sáng. Hiện nay, với siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao, một số tác giả đề nghị tiêu chuẩn là trên 15 nang. Cần phân biệt PCOS và MFO (buồng trứng nhiều nang). MFO được xác định khi có 6-10 nang có kích thước < 10mm và phân bố ở bất kỳ nơi nào trong buồng trứng; mô đệm buồng trứng thường ít và phản âm kém. Một điểm cần lưu ý là hình ảnh buồng trứng đa nang có thể được phát hiện qua siêu âm ở những người có chu kỳ kinh nguyệt bình thường, cũng như có khoảng 20%-30% phụ nữ buồng trứng đa nang không có hình ảnh siêu âm đặc trưng. Ngoài ra, các tiêu chuẩn chẩn đoán buồng trứng đa nang trên siêu âm cũng có thể gặp ở những người tăng prolactine máu hay vô kinh do suy vùng dưới đồi cơ năng. Theo một số tác giả (Dewailly, Robert năm 1997), chỉ có tình trạng tăng sản buồng trứng (diện tích trên 5,5cm2 hay thể tích trên 11ml) ở 2 buồng trứng là triệu chứng đặc hiệu.
Một trong các rối loạn chuyển hóa thường gặp ở người có buồng trứng đa nang là hội chứng đề kháng insuline (RI). Ðây là tình trạng đáp ứng kém của một mô hay một cơ quan so với bình thường với cùng một lượng insuline. Về lâu dài sẽ gây nên tăng insuline máu và dẫn đến tiểu đường không phụ thuộc insuline. Tần suất của RI chưa được xác định một cách chính xác, nhưng theo nghiên cứu của Dunaif (1997) hay của Holte, của Nestler thì RI khá phổ biến ở những người buồng trứng đa nang, đặc biệt những người có thể trạng mập.
Cơ chế của RI là sự gián đoạn các tín hiệu ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển đường trong máu, trong khi các recepteur của insuline vẫn hoạt động bình thường. Biến chứng lâu dài của RI là tiểu đường không phụ thuộc insuline. Biến chứng này thường chỉ xuất hiện sau mãn kinh ở những người buồng trứng đa nang có cân nặng trung bình hay ốm. Trong khi ở những người mập, do có tác động hiệp đồng trên sự dung nạp glucose nên biến chứng có thể xuất hiện sớm hơn (vào khoảng 30-40 tuổi).
Người ta thấy rằng tăng insuline máu sẽ làm tăng sản xuất androgen ở buồng trứng và tuyến thượng thận, nơi có các recepteur với insuline. Nghiên cứu invitro ở những phụ nữ buồng trứng đa nang cho thấy insuline kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen. Ngoài ra, một số dược phẩm điều trị tiểu đường có tác dụng làm tăng đáp ứng với insuline và làm giảm nồng độ testosterone trong máu. Cơ chế của tăng sản xuất androgen ở những người tăng insuline máu có thể là:
Giảm SHBG làm tăng nồng độ testosterone tự do. Cơ chế này không chỉ xuất hiện ở những người buồng trứng đa nang mà có thể thấy ở người bình thường.
Tăng sản xuất androgen từ buồng trứng và tuyến thượng thận. Hiện tượng này chỉ gặp ở người có buồng trứng đa nang mà thôi.
Ðể chẩn đoán, hiện nay đa số các tác giả đều công nhận buồng trứng đa nang được xác định khi có tình trạng không rụng trứng kéo dài kết hợp với tình trạng cường androgen, sau khi đã loaiï trừ những nguyên nhân khác.
Cần phân biệt với một số nguyên nhân khác như:
Thiếu men 21 hydroxylase: xuất hiện khoảng 5% phụ nữ đến khám vì cường androgen và thường có biểu hiện lâm sàng tương tự. Người ta sẽ định lượng 17 OHP trong máu, nếu trên 5 ng/ml thì do thiếu men 21 hydroxylase. Nếu từ 2-5 ng/ml, sẽ thực hiện test Synacthene (0,25 mg IV hay IM). Sau 60 phút, nếu 17 OHP trên 10 ng/ml, chẩn đoán có thể được xác định.
Rậm lông tự phát: trong trường hợp này, siêu âm đóng vai trò quan trọng. Nhưng cũng lưu ý rằng có khoảng 20-30% phụ nữ buồng trứng đa nang có hình ảnh siêu âm bình thường.
Tăng prolactine máu: gây tình trạng cường androgen chức năng, với tăng DHAS. Tuy nhiên không loại trừ có sự phối hợp giữa tăng prolactine do microadenome và cường androgen thật sự.
Biểu hiện của buồng trứng đa nang rất phong phú và phức tạp, do đó, một cách tương đối, ngươiø ta chia buồng trứng đa nang thành 3 dạng:
Dạng điển hình: có đầy đủ các triệu chứng cường androgen, không rụng trứng và rối loạn chuyển hóa.
Dạng không điển hình: chỉ có rối loạn kinh nguyệt hay rậm lông đơn thuần, kèm theo là những thay đổi nội tiết.
Dạng chỉ phát hiện trên siêu âm: được phát hiện một cách tình cờ. Trong trường này, nếu người bệnh đến khám vì vô sinh thì khi kích thích buồng trứng trong IUI hay trong FIV, cần chú ý đến khả năng quá kích. Các xét nghiệm nội tiết trong trường này không cần thực hiện. Ngoài ra, cũng cần lưu ý bệnh nhân về những nguy cơ sau này của buồng trứng đa nang.
Ðiều trị PCOS bao gồm khảo sát trước điều trị; điều trị nội và điều trị ngoại khoa.
Tinh dịch đồ là một xét nghiệm không thể thiếu trong khảo sát trước điều trị. Hiện nay, với nhận thức rằng có mối liên quan giữa kích thích buồng trứng (KTBT) và K nội mạc tử cung sau này, các tác giả có khuynh hướng khảo sát một cách thường quy tình trạng tai vòi trước khi điều trị (bằng HSG hay nội soi) thay vì phải chờ KTBT 3 - 6 chu kỳ như trước đây.
Mục đích điều trị là giảm tình trạng đề kháng insuline và giảm cường androgen, phối hợp với trả lại chức năng bình thường của buồng trứng.
Bên cạnh sử dụng các phác đồ KTBT, giảm cân đóng vai trò rất quan trọng trong thành công của điều trị. Người ta thấy rằng những người có BMI cao thường bị rậm lông, rối loạn kinh nguyệt và vô sinh. Hơn nữa, khi BMI cao hơn 28-30, khả năng đáp ứng của cơ thể với các KTBT sẽ giảm đi, bên cạnh việc khó khăn trong theo dõi bằng siêu âm (do mô mỡ dầy).
Metformine có tác dụng rất tốt trong hồi phục chức năng buồng trứng ở những người buồng trứng đa nang có cường insuline máu và đặc biệt có kết quả rất khả quan ở những người buồng trứng đa nang béo phì. Tuy nhiên, không phải tất cả trường hợp buồng trứng đa nang đều có tăng insuline máu. Liều sử dụng có thể là 500mg, 3 viên/ngày trong 5 tuần. Nếu vẫn không rụng trứng, cho thêm 50mg Clomiphene citrate trong 5 ngày, sau đó, tiếp tục Metformine đến ngày thứ 53.
Clomiphene citrate vẫn là thuốc đầu tay trong điều trị PCOS. Với tác dụng cạnh tranh estrogen ngay tại vùng hạ đồi, Clomiphene citrate sẽ kích thích tần suất của GnRH, làm tăng tiết FSH nội sinh. Liều sử dụng từ 50 - 250mg/ngày trong 5 ngày. Tuy nhiên, đa số các tác giả ghi nhận liều tối ưu là 100 - 150mg, nếu tăng liều thì chỉ làm tăng thêm tác dụng phụ của thuốc (đặc biệt là giảm chất nhầy cổ tử cung). Một số nghiên cứu đề nghị sử dụng kèm Naltrexone (hoạt động như một ức chế của thụ thể opioide, từ đó, bình thường hóa hoạt động chế tiết các gonatrophines) hoặc dùng Progesterone 5 ngày trước khi bắt đầu Clomiphene citrate để giảm FSH/LH (50mg/ngày trong 5 ngày, tiêm bắp).
Sau 6 chu kỳ mà thất bại (không rụng trứng hay không có thai) thì được xem là kháng Clomiphene citrate. Khi đó, nếu siêu âm thấy NMTC < 6 mm, buồng trứng không có nang thì có thể sử dụng các gonadotrophines trong vòng 5 ngày đầu của chu kỳ kinh (tự nhiên hay nhân tạo). Có thể sử dụng theo phác đồ step up, low-dose step up hay step down hay phối hợp cả 2 phác đồ.
Nguyên tắc của phác đồ "step - up" là tăng liều 75 UI mỗi 3 - 5 ngày. Liều sử dụng ban đầu là 75 - 150UI. Nhược điểm của phác đồ này là tỷ lệ đa thai và quá kích tăng cao.
Phác đồ low dose step - up dựa trên nguyên tắc là để quá trình chọn lọc xảy ra "tự nhiên", với sự kích thích kéo dài của FSH ở liều không đủ ngưỡng để tạo nang vượ trội sẽ làm tự ức chế các nang khác của đoàn hệ. Chỉ những nang nào phát triển tốt mới được chọn lọc và vượt trội. Như vậy, sẽ tránh được tình trạng có nhiều nang trưởng thành. Liều khởi đầu thường là 1 ống (thấp nhất là 37,5 UI). Chỉ tăng liều sau 14 ngày nếu không có đáp ứng và sau đó là nửa ống mỗi 7 ngày. Thời gian sử dụng kéo dài, thường 28 - 35 ngày, nhưng nguy cơ đa thai giảm nhiều so với step up.
Phác đồ step-down dựa trên nguyên tắc là nồng độ FSH cần thiết để duy trì nang phát triển thấp hơn nồng độ khởi đầu. Dùng liều mạng ngay từ giai đoạn đầu (2 - 3 ống/ngày) trong thời gian ngắn (khoảng 5 ngày), sau đó giảm xuống 1 ống/ngày. Với liều khởi đầu cao như vậy, sẽ kích thích nhiều nang phát triển tốt và vượt trội. Sau đó giảm đột ngột nồng độ FSH sẽ tránh được tình trạng nhiều nang noãn trưởng thành. Người ta thấy hiệu quả phác đồ step dowm cao hơn (khoảng 50% có thai sau 6 tháng) và nguy cơ quá kích cũng như đa thai cũng giảm đáng kể.
Phác đồ "liên tiếp": phối hợp cả step-up lẫn step-down. FSH sẽ được giảm liều còn phân nửa khi có nang đạt kích thước 14 mm.
Có thể phối hợp với GnRHa để loại trừ đỉnh LH sớm. Trong những chu kỳ có sử dụng GnRHa, cần hỗ trợ giai đoạn hoàng thể.
Ðiều trị ngoại khoa bao gồm xẻ múi cam và đốt điện buồng trứng. Theo một số nghiên cứu, sau nội soi, tỷ lệ có rụng trứng khi kích thích với Clomiphene citrate là 89% và có thai là 54%.
Nội soi phẫu thuật buồng trứng thường được áp dụng cho những trường hợp buồng trứng đa nang đã thất bại với Clomiphene citrate hay LH tăng cao kéo dài hay cần nội soi để khảo sát bệnh lý vùng chậu.
Mục đích của xẻ múi cam là đưa kích thước và hoạt động nội tiết buồng trứng về bình thường bằng cách lấy đi 50-75% mô buồng trứng mỗi bên. Hiện nay, phẫu thuật này ít được sử dụng vì tỷ lệ dính sau phẫu thuật khá cao.
Cơ chế ảnh hưởng của đốt điện buồng trứng còn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, người ta thấy rằng những thương tổn nhỏ của buồng trứng có thể làm hồi phục hoạt động bình thường hay làm tăng khả năng đáp ứng của buồng trứng với kích thích ngoại sinh.
Các khó khăn thường gặp trong điều trị PCOS là không có nang vượt trội; quá kích buồng trứng dễ xuất hiện và tình trạng đa thai.
Ngoài ra, người ta thấy rằng những bệnh nhân có PCOS thường có nguy cơ mắc bệnh CHA, bệnh tim mạch, ung thư nội mạc hay bệnh tiểu đường type 2, do đó, cần khuyên những phụ nữ thuộc nhóm này nên khám phụ khoa định kỳ.
1. Adams J., Polson D.W., Frank S. (1986). Prevalence of polycistic ovaries in women with annovulation and idiopathic hirutism. Br. Med. J., 293, 355-359.
2. Balen A. (1999). Polycystic ovary syndrome: mode of treatment. In:Shoham Z., Howles C., Jacobs H.S. (eds). Female infertility therapy: Current Practice, pp 35-85. The Livery house, London.
3. Dewailly D. (1998). L’hyperandrogénie ovarienne fonctionnelle. Reproduction humaine et hormones. Vol XI, no 1, pp 43-47.
4. Dewailly D. (1999). What’s new, PCO? Reproduction Humaine et Hormones. Vol XII, no 8: 658-665.
5. Gandar R., Collin D. (1999). Diagnostic et traitemnet du syndrome des ovaires polykystiques. J Gynecol Obstet Biol Repro, 28: 510-518.
6. Grigorescu V. (1998). PCO-What is it? How is it diagnosed? Fertility and Reproductive medicine, 283-291
7. Kousta E., White D.M. (1999). The prevalence of polycystic ovaries in women with infertility. Hum. Reprod. Vol. 14 no. 11: 2720- 2723.
8. Lobo R.A. (1994). Chronic anovulation and Polycystic Ovary Syndrome: Treatment for Infertility. In: Keye W.R., Chang R.J., Rebar R.W., Soules M.R. (eds). Infertility: Evaluation and Treatment. pp 168-178. W.B. Saunders company, Philadenphia.
9. Norman R.G. (2000). PCOS-Genetic + Environmental origins. In: Chye Ng.S, Yeo S.H., Leong Y.E. (eds). The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. Vol 26, no 1, p 70.
10. Polson D.W., Adams J., Wadsworth J. (1988). Polycystic ovaries - a common finding in normal women. Lancet, 2, 870-872
11. Speroff L., Glass R. H., Kase N. G. (1999). Clinical Gynecologic and Infertility, pp 487-519.
12. Vương Thị Ngọc Lan (1999). Hội chứng Buồng trứng đa nang. Trong: Hiếm muộn-Vô sinh và Kỹ thuật Hỗ trợ Sinh sản. NXB Thành phố Hồ Chí Minh.