Ðặng
Quang Vinh*
Năm 1935, qua quan sát trên bảy bệnh nhân (trong đó có bốn người béo phì) với các triệu chứng vô kinh, rậm lông và có hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm, Stein và Leventhal là những người đầu tiên mô tả những triệu chứng phức tạp có ảnh hưởng đến tình trạng không rụng trứng, được gọi là hội chứng buồng trứng đa nang (còn được gọi là hội chứng Stein-Leventhal).
Buồng trứng đa nang có lẽ là một trong những rối loạn nội tiết phổ biến nhất ở người nữ, và là một nguyên nhân thường gặp nhất của vô sinh.
Từ khi được phát hiện đến nay, rất nhiều nghiên cứu được tiến hành để khảo sát hội chứng này, nhưng sinh bệnh học của buồng trứng đa nang vẫn còn là một câu hỏi chưa được giải đáp rõ ràng, và do đó, các nhà nghiên cứu vẫn chưa thống nhất trong điều trị.
Chereau được xem là người đầu tiên phát hiện ra những biến đổi nang hóa ở buồng trứng người vào năm 1844. Khoảng 90 năm sau đó, các triệu chứng kinh điển của buồng trứng đa nang lần đầu tiên được mô tả chi tiết bởi Stein và Leventhal.
Năm 1958, tăng nồng độ LH được ghi nhận và trở thành tiêu chuẩn để chẩn đoán. Ðến năm 1976, giả thuyết về những trường hợp buồng trứng đa nang có nồng độ LH bình thường lần đầu tiên được công nhận, dù trước đó người ta đã biết rằng biểu hiện lâm sàng của buồng trứng đa nang rất phong phú.
Trong những năm 1976 và 1980, Kahn và Burghen phát hiện mối tương quan giữa buồng trứng đa nang và tình trạng kháng insuline. Sau đó, Swanson lần đầu tiên mô tả hình ảnh buồng trứng đa nang qua siêu âm; và chỉ đến năm 1985, Adams và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán buồng trứng đa nang hoàn chỉnh nhất.
PCOS được đặc trưng bởi hình ảnh buồng trứng đa nang (trên siêu âm), rối loạn kinh nguyệt (vô kinh hay thiểu kinh) kèm theo các triệu chứng cường androgen (rậm lông, béo phì).
Buồng trứng đa nang rất thường gặp ở những phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt hay rậm lông. Theo Adams và cs năm 1986, buồng trứng đa nang xuất hiện trên 87% phụ nữ thiểu kinh, và tỷ lệ cũng tương đương ở những phụ nữ rậm lông dù kinh nguyệt vẫn đều. Ngoài ra, khoảng 30-40% phụ nữ vô kinh cũng có hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm.
Hội chứng buồng trứng đa nang cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp của vô sinh do không rụng trứng. Tần suất thay đổi tùy theo nghiên cứu, từ 75% theo tác giả Adams (1986) và Hull (1987) đến 83% (Kousta, 1999).
Ngoài ra, buồng trứng đa nang cũng có thể xuất hiện ở những phụ nữ bình thường. Trong nghiên cứu trên quần thể những phụ nữ khỏe mạnh, không bị vô sinh, tần suất xuất hiện của hội chứng này là 22% (Polson, 1988).
Cơ chế bệnh sinh của PCOS còn chưa được hiểu rõ. Hiện có nhiều giả thuyết về PCOS. Gần đây, người ta thấy yếu tố di truyền cũng đóng vai trò trong bệnh sinh của hội chứng này. Trong số các giả thuyết được đưa ra, giả thuyết về các yếu tố nội tại của buồng trứng hiện được đa số chấp nhận.
Người ta nhận thấy ở những người có PCOS, nồng độ của EGF và TGFa tăng cao. Hai chất này được cho là có tác dụng ngăn cản sự phát triển các nang noãn cũng như ức chế quá trình chuyển đổi androgen thành E2 của tế bào hạt. Bên cạnh đó, IGF1 (được tiết từ tế bào vỏ dưới kích thích của FSH) lại làm tăng quá trình tổng hợp androgen. Hậu quả là nồng độ androgen trong môi trường dịch nang tăng cao -> các nang bị thoái hóa; ngoài ra nồng độ estrogen không đủ cao để tạo feedback (-) nên LH không bị ức chế. Tất cả tạo nên tình trạng không có nang vượt trội và tăng sự thoái hóa của các nang noãn.
Ngoài ra, trong một nghiên cứu gần đây của Norman trên những cặp chị em sinh đôi, tác giả thấy rằng ngoài yếu tố di truyền, môi trường cũng đóng một vai trò trong bệnh sinh của PCOS. Các yếu như ăn kiêng, tập thể dục, thay đổi lối sống có thể làm hồi phục chức năng buồng trứng.
Biểu hiện lâm sàng của PCOS rất phong phú. Có thể chỉ được phát hiện tình cờ qua siêu âm, hay có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc phối hợp các triệu chứng béo phì, cường androgen, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh. Trường hợp điển hình, người bệnh sẽ có đầy đủ biểu hiện lâm sàng, rối loạn nội tiết và hình ảnh đặc trưng của buồng trứng bất thường.
Về lâm sàng, người bệnh có thể đến khám vì vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, béo phì hay rậm lông hay có một số biểu hiện của rối loạn chuyển hóa.
Béo phì được xem là một tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng vì đây là yếu tố thể hiện khả năng chuyển đổi estrogen từ androgen của cơ thể ở mô mỡ ngoại vi. Ðể xác định béo phì, người ta dựa vào BMI (> 25). Một số nghiên cứu cho thấy béo phì có liên quan với tình trạng tăng sản xuất androgen và làm tăng nguy cơ vô kinh. Do đó, có khuynh hướng cho rằng béo phì đóng một vai trò trong cơ chế bệnh sinh của buồng trứng đa nang. Tuy nhiên, béo phì chỉ xuất hiện ở 35-60% phụ nữ bị buồng trứng đa nang, và không phải tất cả phụ nữ béo phì đều có rối loạn về nội tiết.
Rậm râu, rậm lông là một biểu hiện của tình trạng cường androgen và cũng được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên cần chú ý đến sự ảnh hưởng của một số yếu tố di truyền hay đặc điểm của chủng tộc. Do đó, để xác định tình trạng cường androgen cần phải định lượng một số nội tiết trong cơ thể.
Rối loạn kinh nguyệt, đặc biệt là tình trạng không rụng trứng kéo dài, là một trong những tiêu chuẩn chính để chẩn đoán buồng trứng đa nang. Biểu hiện có thể là vô kinh hay thiểu kinh. Tuy nhiên, cần loại trừ những rối loạn kinh nguyệt do một số bệnh lý nội khoa khác bằng cách đo Prolactine, FSH cũng như đánh giá chức năng tuyến giáp. Một trong những giả thuyết của tình trạng không rụng trứng kéo dài là sự ngưng phát triển của các nang noãn. Người ta thấy ở những người buồng trứng đa nang, buồng trứng có nhiều nang kích thước từ 5-10mm, nhưng có thể do FSH bị ức chế quá mạnh bởi inhibine B hay do sự mất cân bằng giữa nồng độ của IGF (có tác dụng làm tăng FSH) và IGFBPs (có tác dụng kháng FSH) mà các hang không phát triển được. Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ IGFBPs trong nang noãn ở người buồng trứng đa nang tương tự nồng độ tìm thấy trong các nang thoái hóa ở buồng trứng bình thường. Trong khi đó, nồng độ IGF2 lại giảm so với bình thường.
Có thể dựa vào định lượng nội tiết và khảo sát hình ảnh, mô học của buồng trứng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán là:
§ LH ³ 10mUI/ml;
§ Tỷ lệ LH: FSH ³ 2 và
§ Testosterone ở mức 2,5nmol/l hay trên 1,5ng/ml.
Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy LH tăng hay thay đổi tỷ lệ LH/FSH chỉ có thể xuất hiện trong khoảng từ 35-90% các trường hợp buồng trứng đa nang. Ngoài ra, LH được tiết theo nhịp. Hơn nữa, biên độ của LH, trong nghiên cứu của Taylor của Arroyo và nhiều tác giả khác, có mối tương quan ngược chiều với tình trạng béo phì. Nói một cách khác, nồng độ LH trong 24 giờ phụ thuộc vào tình trạng béo phì. Do đó, định lượng LH bình thường không loại trừ khả năng có bệnh.
Nồng độ testosterone, bên cạnh một số triệu chứng rậm lông, béo phì., giúp ích rất nhiều trong xác định tình trạng cường androgen. Người ta thường xác định nồng độ testosterone toàn phần; testosterone tự do (không gắn kết với SHBG-globulin gắn kết với hormone sinh dục) và S-DHEA (sulfate de dehydroépiandrostérone). Testosterone toàn phần và S-DHEA được định lượng để loại trừ một số u thượng thận hay u buồng trứng có tiết androgen. Nếu testosterone toàn phần ³ 2ng/ml hay/và S-DHEA ³ 9000ng/ml (ở người chưa mãn kinh) hay trên 1ng/ml và trên 4500 ng/ml (ở người đã mãn kinh) thì cần thực hiện một số biện pháp khác như siêu âm, chụp CT, IRM để loại trừ khối u. Các xét nghiệm nên được thực hiện vào buổi sáng, trong khoảng 8-10 giờ. Tuy nhiên, nồng độ testosterone bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán, nhất là khi có giảm SHBG kèm theo, vì khi đó, nồng độ testosterone tự do vẫn tăng trong máu.
Người ta cũng có thể dựa vào nồng độ hormone trong dịch nang để chẩn đoán PCOS. Trong buồng trứng đa nang, nồng độ estrogen trong nang thấp trong khi nồng độ androgen tăng cao. Có thể xác định tỷ số androstenedione/androgen trong dịch nang (biểu hiện chức năng tế bào hạt); định lượng nồng độ FSH (kích thích tế bào hạt) hay yếu tố nội tại (khả năng điều hòa nội tiết buồng trứng).
* Khoa Hiếm Muộn - Bệnh Viện Phụ Sản Từ Dũ