Nguyễn Sào Trung*, Hứa Thị Ngọc Hà*, Âu Nguyệt Diệu**
Người ta xem chọc hút chẩn đoán tế bào học như là một chuỗi các sự kiện để có được một chẩn đoán chính xác, trong đó tế bào học chỉ là một mắt xích, và không phải là mắt xích đầu tiên. Ðể đạt được một chẩn đoán lâm sàng - bệnh học chính xác, các thông tin lâm sàng có vai trò hết sức quan trọng. Và do đó, phương pháp sẽ có rất nhiều bước.
Bước đầu tiên là hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng để giúp hình dung khối u và lập kế hoạch chọc hút. Chọn tư thế cho bệnh nhân để có thể chọc hút được dễ dàng nhất (đối với tuyến giáp, thường đặt bệnh nhân nằm ngữa, kê gối dưới vai), phải tiếp cận được tổn thương và phải xác định được độ sâu của tổn thương (các tổn thương ở tuyến vú thường nằm sâu hơn chúng ta tưởng). Phải tránh đâm kim xuyên qua các khối cơ (chẳng hạn như cơ ức đòn chủm, vì khi chọc vào cơ bệnh nhân không chỉ bị đau, các sợi cơ còn có thể làm bít tắc đầu kim giống như một cái nút chai).
Tiếp theo, nên giải thích cho bệnh nhân hiểu về phương pháp sắp làm, các lợi ích, các nguy cơ của nó và các phương pháp thay thế. Nên có sự đồng ý của bệnh nhân. Khi chọc hút một cơ quan nằm nông, ít có biến chứng, có thể không cần yêu cầu bệnh nhân viết giấy cam đoan. Nhưng khi chọc hút một cơ quan nằm sâu, nên cho bệnh nhân viết cam đoan.
Sát trùng da tại chỗ bằng cồn. Nếu chọc hút nông, không cần phải dùng cồn iod hay dùng khăn trải lên chỗ chọc hút.
Nên dùng găng tay nhằm ngừa lây lan virus HIV, HBV và các mầm bệnh khác nằm trong máu bệnh nhân. Luôn phải cẩn thận khi làm việc với các dụng cụ sắc nhọn có thể mang các tác nhân gây bệnh. Nguy cơ lây truyền virus HIV từ một bệnh nhân có huyết thanh dương tính là 0,4% (nghĩa là xấp xĩ 1 lần trên 250 lần tiếp xúc với kim bị nhiễm bệnh). Lây nhiễm virus HBV mạnh hơn ít nhất là gấp 10 lần. Chọc hút có thể là một vũ khí chết người vì có thể gây chết cho bệnh nhân (gây tràn khí màng phổi dẫn đến tử vong) hoặc giết chính bản thân bạn (do bị nhiễm phải những loại virus chết người). Kim bị nhiễm bệnh phải được vứt bỏ cẩn thận.
Vì kim có kích thước nhỏ nên chọc hút không gây chấn thương nhiều hơn so với chích tĩnh mạch, và hầu như không gây đau. Do đó, thường không cần gây tê tại chỗ trừ trường hợp chọc hút cơ quan nằm sâu hoặc chọc hút tủy xương.
Nếu gây tê, bệnh nhân sẽ phải chịu một lần đâm kim, thuốc ngấm vào mô dưới da làm bệnh nhân thấy nóng rát, và sau đó, tổn thương có thể sẽ không còn sờ thấy được nữa dưới lớp da bị phồng lên do chích thuốc.. Trong đa số các trường hợp, bệnh nhân chỉ đau khi đâm kim qua da, vì bướu thường không có thần kinh chi phối. Tuy nhiên nếu cần phải chọc hút nhiều đường, có thể phải có gây tê tại chỗ. Khi chọc vào các tổn thương viêm, những vùng mô hóa xơ do chiếu xạ trước đó, hoặc mô tuyến nước bọt thường gây đau. Chọc hút vào các u có nguồn gốc thần kinh có thể gây đau, và đây cũng là một chìa khóa để chẩn đoán các bướu này.
Khi chọc hút các tổn thương nằm ở bề mặt, một tay cố định tổn thương, một tay cầm "súng", đâm kim nhanh nhưng cẩn thận. Trong hầu hết các trường hợp, đâm kim vuông góc với bề mặt da, một số ít trường hợp phải đâm kim nghiêng (khi tổn thương nằm gần một mạch máu đang đập hoặc gần một tổn thương ở da). Sau khi đâm kim vào khối u, rút piston, tạo và duy trì một áp lực âm trong suốt quá trình tiến hành chọc hút và sau đó trả piston về vị trí ban đầu trước khi rút kim ra khỏi bướu. Kim nằm trong khối bướu, bắt đầu di chuyển kim ra vào nhiều lần để cắt. Ðây là yếu tố quan trọng để thu được một lượng bệnh phẩm đủ cho chẩn đoán.
Chuyển động của kim thay đổi tùy theo loại tổn thương . Ðối với các tổn thương xơ hóa cần phải dùng nhiều sức hơn. Khi chọc vào một khối u giàu mạch máu, có thể chỉ rút ra được toàn máu, hoặc đôi khi chỉ được vài mảnh tế bào. Thời gian đâm kim chỉ khoảng vài giây (5 - 10 giây). Khi nhìn thấy có chất bệnh phẩm trong đốc kim thì ngưng làm.
Sau cùng, trước khi rút kim ra khỏi khối u, phải trả lại áp suất ban đầu, và rút kim thẳng ra ngoài (nếu vẫn duy trì áp suất âm khi rút kim, bệnh phẩm có thể sẽ bị rút vào trong ống chích). Ðè mạnh chỗ chọc hút bằng gạt sạch để tránh bầm hoặc tạo ổ máu tụ.
"Chọc hút với áp suất âm mà không chuyển động kim là nguyên nhân thường gặp nhất gây thất bại khi lấy mẫu bệnh phẩm". Do đó, thuật ngữ "sinh thiết chọc hút" là một từ chưa chính xác. Sinh thiết chọc hút thật sự chỉ gặp trong trường hợp chọc hút tủy xương. Lúc đó, chỉ cần dùng áp suất âm cũng có thể rút ra được tế bào. Yếu tố quan trọng là chuyển động cắt của kim chứ không phải yếu tố áp suất âm. Ðiều này đã được chứng minh qua thực nghiệm. Khi cắt không đủ, bệnh phẩm lấy ra cũng không đủ và thường lẫn với nhiều máu không chẩn đoán được. Áp suất âm tạo ra nhằm mục đích hút mô về mặt cắt của kim, hướng những mảnh tế bào đi vào trong lòng kim.
Thường thì người ta yêu cầu kéo piston hết cỡ, nhưng đối với các cơ quan nhiều mạch máu như tuyến giáp, dùng áp suất càng nhỏ càng ít rút ra máu hơn. Trong những tình huống này, có thể không cần thiết phải tạo áp suất âm (gọi là sinh thiết không hút). Khi thực hiện đúng động tác cắt, lực mao quản của kim cũng đủ để hướng tế bào vào trong lòng kim. Tuy vậy, kỹ thuật không hút này lại không tốt đối với các trường hợp khối u xơ hóa nên trong lần chọc đầu tiên phải áp dụng kỹ thuật chọc hút chuẩn.
Trong số những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thành công của phương pháp chọc hút, người ta nhấn mạnh đến bốn yếu tố liên quan đến chuyển động cắt của kim, bao gồm : biên độ, tần số, hướng, và thời gian.
Biên độ là chiều dài di chuuyển của kim, biên độ càng cao càng lấy được nhiều tế bào. Tốc độ cắt tốt nhất khoảng ba lần trong một giây với chiều dài di chuyển khoảng 1,5 cm.
Thay đổi hướng đi của kim cũng rất quan trọng vì hai lý do: một là khi thay đổi hướng đi của kim sẽ lấy được nhiều tế bào hơn; hai là có thể lấy được bệnh phẩm trong một vùng rộng, có dạng hình chóp.Thay đổi hướng kim tại đỉnh của hình chóp, nghĩa là khi kim gần như được rút ra khỏi bướu. Nếu kim nằm tại đáy hình chóp, sâu trong bướu, thay đổi hướng sẽ rất khó khăn và sẽ làm rách mô.
Trong khi làm chọc hút, không được xoay đầu kim (như vẫn làm trong một số phương pháp sinh thiết), không được đẩy piston, không được hút khí vào ống chích.
Bệnh phẩm chứa đầy trong kim. Ống chích chỉ có tác dụng giúp tế bào đi vào kim và sau đó giúp bơm xịt tế bào ra khỏi kim để làm phết. Ngưng làm khi đã có chất bệnh phẩm vào tới đốc kim trừ trường hợp chọc hút một nang). Nếu chất bệnh phẩm đã rơi vào đến ống chích (trừ dịch rút ra từ một nang)thì đều khó có thể lấy để phết được. Trong những trường hợp khác, chẳng hạn như tổn thương là một sẹo, chất bệnh phẩm lấy ra được thường ít hoặc không có, lúc đó không nên tiếp tục chọc hút.
Trong chẩn đoán các trường hợp ung thư có xơ hóa, chọc hút bằng kim nhỏ có nhiều thuận lợi hơn so với sinh thiết bằng kim cắt vì các tế bào biểu mô tách khỏi mô đệm, vì tất cả bệnh phẩm đều được khảo sát trên lam, trong khi với một mẫu mô sinh thiết, người ta chỉ khảo sát một hoặc vài lát cắt mỏng mà thôi.
Chỉ mất khoảng ít hơn 10 giây cho mỗi lần chọc hút một tổn thương nằm nông (trừ nang có thể cần nhiều thời gian hơn để rút hết dịch). Không cần và cũng không có lợi nếu chọc hút lâu hơn. Mặc dù có thể chọc hút nhiều lần trên một bệnh nhân, nhưng nói chung, lần chọc đầu tiên là lần chọc tốt nhất, và do đó hãy cố gắng làm tốt ngay từ lần đầu tiên. Có thể lặp lại lần hai nếu lần đầu lượng bệnh phẩm lấy ra được quá ít. Sau mỗi lần chọc hút, chảy máu và các cục máu đông có thể làm giảm khả năng lấy đủ bệnh phẩm. Cho dù tổn thương có thể rất rộng, nhưng cũng không nên chọc hút quá 3 lần. Sau đó tốt nhất là phải đợi 10 ngày hoặc 2 tuần để chọc lại (hoặc dùng một phương pháp chẩn đoán khác).