Nguyễn Ðình Hối*
Phẫu thuật đã ra đời từ nhiều thế kỷ nhưng mới thực sự phát triển từ cuối thế kỷ 19. Hiện nay, phẫu thuật đã với tới hầu hết các cơ quan, các bộ phận của cơ thể con người, từ bộ óc, trái tim, lá phổi, buồng gan, quả thận, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, tử cung, bàng quang, chân tay, đầu mặt cổ, mắt, tai mũi họng ... đến mạch máu, thần kinh. Trong thời chiến cũng như trong thời bình, phẫu thuật đã mang lại nhiều kết quả rất tốt đẹp, đã cứu tính mạng không biết bao nhiêu người, đã chữa được nhiều bệnh tật hiểm nghèo, giúp nhiều người tránh khỏi tàn tật, tàn phế. Phẫu thuật đã đem lại sức khỏe và sự thoải mái dễ chịu cho hàng triệu triệu người, góp phần nâng cao năng suất lao động cho xã hội.
Ích lợi to lớn như vậy, nhưng mọi phẫu thuật dù nhỏ đến đâu cũng đều có khả năng gây những tai biến, những biến chứng, trong đó có những tai biến, những biến chứng chết người. Nhiều phẫu thuật đã để lại những di chứng gây nhiều phiền phức trong cuộc sống hàng ngày. Ðiều chắc chắn nhất là phẫu thuật dù nhỏ đến đâu cũng để lại trên cơ thể người bệnh một hay nhiều vết sẹo. Bản thân vết sẹo có những rắc rối của nó. Trong phần lớn các trường hợp, đường mổ phải khá dài vì đường mổ càng dài, đi vào thương tổn càng dễ dàng và thao tác càng thuận lợi. Quan điểm "Phẫu thuật viên lớn, đường rạch dài" (Grand chirurgien, Grandes incisions - Big surgeons make Big incisions) đã một thời gian dài ngự trị trong phẫu thuật.
Trong vài chục năm qua, những phát minh kỹ thuật và những cải tiến dụng cụ đã được áp dụng trong mọi lãnh vực của ngành Y Dược. Chúng đã làm thay đổi nhiều những hiểu biết về sinh bệnh học, về công tác chẩn đoán và công việc điều trị. Trong bài này, chúng tôi đề cập đến một vấn đề đang được mọi người, đặc biệt là các phẫu thuật viên quan tâm, đó là Phẫu thuật nội soi. Với tính chất chuyên khoa nghề nghiệp, chúng tôi chỉ nó tới một lãnh vực, đó là Phẫu thuật nội soi ở Gan Mật Lách Tụy và ở Ðường tiêu hóa.
PHẪU THUẬT NỘI SOI
Phẫu thuật nội soi (Endoscopic Surgery) vào ổ bụng không bằng đường rạch dài ở thành bụng như trong Phẫu thuật mở mà chỉ cần rạch thành bụng một đường khoảng 1cm để đưa camera vào và dùi 2 hay 3 lỗ để đưa các dụng cụ vào khoang phúc mạc. Với đường rạch ngắn, thành bụng bị xâm phạm ít nên còn được gọi là Phẫu thuật xâm phạm tối thiểu (Minimally Invasive Surgery). Phẫu thuật nội soi thực hiện được là nhờ có Video nên còn có tên Phẫu thuật có Video trợ giúp (Video-assisted Surgery).
Từ Endoscopic Surgery dùng chung cho phẫu thuật nội soi. Khi mổ ở bụng, dùng từ Laparoscopic Surgery hay Coelioscopic Surgery. Khi mổ ở lồng ngực, gọi là Thoracoscopic Surgery ... Các dụng cụ mổ mỗi ngày một cải tiến, dụng cụ càng nhỏ đường rạch càng ngắn. Ðường rạch càng ngắn, tổn hại thành bụng càng ít. Cắt túi mật với đường rạch rất ngắn và dụng cụ nhỏ được gọi là Needle Cholecystectomy hay Mini-site Cholecystectomy.
Phẫu thuật Cắt túi mật nội soi được Phillip Mouret thực hiện lần đầu tiên vào tháng 3 năm 1987 tại thành phố Lyon nước Pháp. Cắt túi mật nội soi được coi là phẫu thuật nội soi đầu tiên. Do có nhiều ưu điểm nên nó lan rất nhanh sang các cơ sở phẫu thuật khác trong nước Pháp (Dubois ở Paris, Périssat ở Bordeaux ...) và các nước khác (Nathanson và Cuschieri ở Scotland, Mac Kernan và Saye ở Mỹ). Ở Mỹ, năm 1992, phẫu thuật Cắt túi mật nội soi chiếm 80% các trường hợp cắt túi mật. Năm 1995 ở Pháp, tỉ lệ đó cũng là 80%. Ở Việt nam, phẫu thuật Cắt túi mật nội soi đầu tiên được thực hiện ngày 23 tháng 9 năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Những năm kế tiếp, một số bệnh viện của TPHCM, Hà Nội rồi bệnh viện của một số tỉnh đã thực hiện phẫu thuật này. Cho tới ngày hôm nay con số Cắt túi mật nội soi trong toàn quốc khoảng 6000 trường hợp. Tỉ lệ Cắt túi mật nội soi so với mổ hở cũng mỗi ngày một tăng. Tại BVÐHYDTPHCM, tỉ lệ Cắt túi mật nội soi năm 1996 là 72%, năm 1997 là 76%, năm 1998 là 87%, năm 1999 là 96%.
Cắt túi mật nội soi lúc đầu được sử dụng trong bệnh Sỏi túi mật, Viêm túi mật mãn tính, rồi Viêm túi mật cấp tính. Gần đây có công trình thực hiện cho Túi mật rối loạn vận động. Kỹ thuật cắt túi mật nội soi đơn giản nên nó được coi là phẫu thuật nội soi đầu tay của các phẫu thuật viên tiêu hoá.
Ðưa camera vào ổ bụng bằng đường rạch 1cm ngay dưới rốn, cũng là đường để lấy túi mật ra. Ðưa kềm, kéo, ống hút, clip, chỉ, gạc ... vào bằng hai lỗ nhỏ, một ở dưới mũi ức và một ở dưới bờ sườn phải. Trong mổ Cắt túi mật nội soi, có thể đặt catête vào ống mật chủ, bơm thuốc cản quang chụp đường mật. Phẫu thuật Cắt túi mật nội soi có thể kết hợp với phẫu thuật Mở ống mật chủ lấy sỏi.
Tai biến gặp nhiều nhất và nặng nề nhất của Cắt túi mật nội soi là thương tổn ống mật chủ (cột, thủng, đứt đôi, mất đoạn, hẹp). Các tai biến khác có thể gặp nhưng không đáng ngại.
Bệnh sỏi đường mật rất nhiều. Phẫu thuật kinh điển là mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu đường mật bằng ống hình chữ T. Hiện nay người ta đang muốn thực hiện kỹ thuật mở ống mật chủ không dẫn lưu đường mật.
Với sỏi trong ống mật chủ không nhiều, người ta có thể lấy bằng phẫu thuật nội soi. Lợi điểm của phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ là sau mổ ít dính. Ít dính đỡ gây khó khăn cho những lần mổ sau vì bệnh sỏi đường mật có thể phải mổ nhiều lần do sỏi tái phát. Nhược điểm của phẫu thuật là rất khó khăn khi bệnh nhân đã có tiền sử mổ mật vì sau mổ mật thường rất dính. Với loại thương tổn này, có thể sử dụng phương pháp Nội soi mật tụy ngược dòng. Phương pháp này có nhiều ưu điểm nên rất được ưa chuộng, sử dụng mỗi khi có chỉ định và có điều kiện.
Với những trường hợp sỏi nhiều lấp đầy trong đường mật thì lấy sỏi qua phẫu thuật nội soi rất khó khăn, nên thường phải dùng phẫu thuật mở. Với những trường hợp sỏi nằm ở các đường mật trong gan nhất là khi có hẹp dưới chỗ sỏi nằm thì không thể lấy qua phẫu thuật nội soi mà phải mổ hở lấy qua đường mở ống mật chủ hay Cắt gan. Gần đây người ta sử dụng phương pháp Lấy sỏi qua da.
Ở Việt nam đã có nhiều bệnh viện thực hiện phẫu thuật Lấy sỏi ống mật chủ nội soi, nhưng đang trong thời kỳ tập sự, cải tiến kỹ thuật, tìm kiếm chỉ định nên chưa có số liệu lớn được công bố chính thức. Hy vọng trong tương lai có đầy đủ dụng cụ, phẫu thuật Lấy sỏi đường mật nội soi được sử dụng nhiều hơn.
Trước khi có siêu âm dùng trong Y học, Nang gan được coi là bệnh hiếm. Từ khi siêu âm được dùng để rà tìm bệnh ở gan mật, Nang gan không hiếm. Nang gan có khi đơn độc, có khi vài ba cái hoặc nhiều. Nang gan có thể không có triệu chứng, nhưng cũng có thể đau tức khó chịu. Chỉ nên mổ khi bệnh nhân cảm thấy đau tức khó chịu hoặc đau thực sự hay nang nhiễm trùng. Có một số nang gan hóa ác.
Phương pháp mổ là cắt chỏm nang. Sau cắt chỏm, nang thông thương với ổ bụng tự do. Ðường cắt là một đường vòng, càng sát chủ mô lành càng tốt để lấy đi tối đa mô gan bệnh. Chỏm nang là một màng mỏng hay dầy.
Kỹ thuật mổ đơn giản, chỉ cần cắt và cầm máu, không có đường khâu, không có miệng nối, phẫu thuật nội soi rất thích hợp. Trước khi mổ cần xác định vị trí nang gan, nằm ở phân thùy nào hay hạ phân thùy nào, thành chỏm nang gan dầy hay mỏng. Phẫu thuật tiến hành đơn giản nếu chỏm nang nằm ở mặt dưới hay mặt trước của gan, sẽ khó khăn khi chỏm nang nằm ở đỉnh gan nơi hạ phân thùy VIII.
Ðã nhiều bệnh viện của chúng ta thực hiện phẫu thuật cắt chỏm nang gan, không có tai biến phẫu thuật, kết quả tốt.