nhan tr 1

NHẬN ÐỊNH BAN ÐẦU VỀ ÐÁP ỨNG ÐIỀU TRỊ LAO Ở BỆNH NHÂN LAO/HIV(+) TẠI THỰC ÐỊA

Lộc Thị Quý*, Lê Văn Nhi*, Nguyễn Việt Cồ**

TÓM TẮT

Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân Lao/ HIV(+) trong lúc điều trị lao là 30% trong vòng từ 5 ngày đến 6 tháng từ lúc bắt đầu điều trị lao; 86,7% các trường hợp tử vong này, tử vong trong tình trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng CD4 <50/ mm³ với các triệu chứng liên quan HIV(+) và bệnh cảnh lâm sàng lao nặng nề, và trong các trường hợp tử vong này tỉ lệ thất bại điều trị là 53,8%. Thất bại điều trị ở bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới/ HIV(+) sống còn là 9,8% và tái phát là 11,1% trong vòng 12 - 18 tháng; 32,3% bệnh nhân Lao/ HIV(+) bị đa kháng thuốc, 60% các trường hợp đa kháng tử vong trong vòng từ 4 đến 6 tháng tính từ lúc chẩn đoán. Quản lý theo dõi điều trị lao ở bệnh nhân Lao/ HIV(+) không phải lúc nào cũng thuận lợi.

SUMMARY

PRELIMINARY OPERATIONAL RESULTS OF THE RESPONSE TO ANTITUBERCULOSIS TREATMENT AMONG HIV POSITIVE PATIENTS
WITH TUBERCULOSIS

Loc Thi Quy, Le Van Nhi, Nguyen Viet Co * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 5 - No 2 - 2001: 110 - 118

The case fatality rate among TB/HIV(+) (HIV positive patients with tuberculosis) was 30% and occurred at day 5 to 6 months after treatment ; 86.7% of these deaths was observed in the severe immuno-suppression CD4 <50/ mm³, with severe clinical features related to HIV and tuberculosis and failure of treatment among these deaths was 53,8%. Failure rate of the survivors who were new smear positive was 9.8%; relapse cases was 11.1% from 12 to 18 months after completion of treatment; 32.2% of TB/ HIV(+) patients were multidrug resistant tuberculosis cases (MDR-TB). Among them, case fatality rate have reached 60% occuring between 4 to 6 months after diagnosis. Management and monitoring treatment for the TB/ HIV(+) are not always favourable.

MỞ ÐẦU

Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV. Khi hệ thống miễn dịch tế bào bị suy giảm do nhiễm HIV, tạo điều kiện cho vi khuẩn lao tiềm ẩn trong cơ thể tái hoạt động sinh sản và gây bệnh hoặc làm cho cơ thể dễ bị bội nhiễm Mycobacterium tuberculosis từ môi trường bên ngoài và khi bệnh lao phát triển trên cơ thể bệnh nhân HIV(+) sẽ tác động ngược lại trên sự đáp ứng miễn dịch làm cho virus HIV phát triển, nhân lên một cách nhanh chóng, thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV và AIDS, từ đó đưa tỉ lệ tử vong của bệnh nhân HIV tăng lên. Lao có thể xem như là một đồng yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV đến tử vong^{(12,18,19,23)}.

Sự khác biệt về đáp ứng điều trị lao giữa bệnh nhân HIV(+) và HIV(-) là tỉ lệ phản ứng phụ với thuốc lao tăng, tử vong cao và có lẽ tỉ lệ tái phát cao ở nhóm Lao/ HIV(+)^(3,14,15). Ðối với bệnh nhân được điều trị với phác đồ có Rifampicin, đáp ứng điều trị thường là tốt và cải thiện về tình trạng vi khuẩn giống như bệnh nhân HIV(-)⁽²⁴⁾.

Nghiên cứu này nhằm mục đích bước đầu đánh giá kết quả điều trị lao đối với bệnh nhân Lao/ HIV(+).

ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Ðối tượng

Theo dõi và đánh giá 50 bệnh nhân Lao/ HIV(+) trên 15 tuổi, được thu dung điều trị lao (chủ yếu là ngoại trú) trong 2 năm 1997 và 1998 tại một số quận huyện Thành phố Hồ Chí Minh (chọn ngẫu nhiên), tại Trung tâm Phạm Ngọc Thạch và tại bệnh viện Trung tâm giáo dục dạy nghề Bình Triệu.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán lao theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống Lao Quốc Gia:

AFB(+): Có vi khuẩn kháng cồn toan trong đàm qua soi kính hiển vi (sau khi nhuộm bằng kỹ thuật Ziehl Neelsen).

* Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 2 AFB(+) hoặc 1 AFB(+) và một phim X-quang phổi có tổn thương lao tiến triển.

* Lao phổi AFB(-): Có ít nhất 2 AFB(-), và một phim X-quang phổi có tổn thương lao tiến triển, sau khi không đáp ứng điều trị với kháng sinh phổ rộng.

* Lao ngoài phổi: Dựa vào các dữ kiện lâm sàng với sự hỗ trợ của X-quang, mô học, tế bào học của sinh thiết và của chọc hút bệnh phẩm xác định là lao.

- Phân loại các trường hợp lao theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống Lao Quốc Gia:

1/- Bệnh mới: Bệnh nhân chưa bao giờ điều trị thuốc lao trên 1 tháng hoặc đã điều trị nhưng dưới 1 tháng.

2/- Tái phát: Bệnh nhân trước đây đã được điều trị lao và được kết luận là lành bệnh nay có xét nghiệm đàm dương tính trở lại.

3/- Thất bại điều trị: Một bệnh nhân lao mới, được điều trị lao nhưng xét nghiệm vẫn còn dương tính sau 5 tháng điều trị lao hoặc hơn 5 tháng kể từ ngày khởi trị.

4/- Trở lại điều trị sau gián đoạn điều trị (bỏ trị). Một bệnh nhân lao mới được điều trị lao:

a/- Ðã hoàn thành tối thiểu 1 tháng điều trị lao.

b/- Và trở lại điều trị sau tối thiểu 2 tháng gián đoạn điều trị lao.

5/- Trường hợp khác: Một bệnh nhân lao không đáp ứng một cách thuận lợi với một trong các định nghĩa trên. Một thí dụ là trường hợp lao mạn tính (Một bệnh nhân lao vẫn còn xét nghiệm đàm dương tính sau khi hoàn tất một phác đồ tái trị có kiểm soát).

- Ðánh giá kết quả điều trị của mỗi bệnh nhân AFB(+) vào cuối điều trị theo 6 loại:

1. Lành bệnh (âm hóa): Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đàm âm tính lúc chấm dứt điều trị hoặc 1 tháng trước lúc chấm dứt điều trị và ít nhất có một xét nghiệm đàm âm tính khác nữa.

2. Hoàn thành điều trị: Bệnh nhân đã hoàn tất điều trị nhưng không có bằng chứng lành bệnh (không có kết quả xét nghiệm đàm lúc chấm dứt điều trị).

3. Thất bại điều trị: Bệnh nhân đàm vẫn còn hoặc trở lại dương tính ở tháng thứ 5 hoặc trễ hơn trong quá trình điều trị.

4. Chết: Bệnh nhân chết trong lúc điều trị lao, bất kỳ là nguyên nhân nào.

5. Bỏ trị: Bệnh nhân bỏ trị trên 2 tháng.

6. Chuyển đi: Bệnh nhân chuyển đi qua đơn vị điều trị khác mà kết quả điều trị không biết được.

- Bệnh nhân được điều trị lao ngoại trú có kiểm soát theo các phác đồ điều trị lao ngắn ngày (4 loại thuốc: Rifampicine, Ethambutol, Isoniazide và Pyrazinamide) với liều lượng từng loại thuốc theo khuyến cáo của Chương Trình Chống Lao Quốc Gia

- Theo dõi kết quả điều trị lao bằng xét nghiệm vi khuẩn học theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới

- Tất cả bệnh nhân được điều trị lao miễn phí tại cơ sở y tế gần nơi cư ngụ và có phiếu đồng ý tự nguyện điều trị.

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán HIV(+) qua hai test Elisa với hai kháng nguyên khác nhau.

- Ðếm số lượng tuyệt đối CD4/ mm³ bằng kỹ thuật dòng chảy với hệ thống đếm miễn dịch huỳnh quang tự động trước khi điều trị lao và sau khi chấm dứt điều trị lao để theo dõi khả năng đáp ứng về tình trạng miễn dịch của bệnh nhân Lao/ HIV(+) sau khi được điều trị lao.

- Cấy và thực hiện kháng sinh đồ gián tiếp với phương pháp tỉ lệ để xem xét tính đề kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao HIV(+).

Phân tích thống kê: Các dữ liệu thu thập được xử lý bằng MS-Excel, kiểm định thống kê a= 0,05.