Trong quá trình mổ xẻ, người phẫu thuật viên cần chú ý một số điểm quan trọng sau đây để khả dĩ tránh được các tai biên do phẫu thuật(6):
Liên quan giữa tuyến giáp với dây thần kinh quặt ngược và với nhánh ngoài của dây thần kinh thanh quản trên là rất quan trọng cho phẫu thuật. Ðộng mạch giáp dưới thường được dùng làm mốc để tìm dây thần kinh quặt ngược. Có 3 điểm cần chú ý:
* Trường hợp dây thần kinh quặt ngược không nằm trong rãnh khí - thực quản hay ở mặt bên của khí quản như thường gặp mà lại nằm ở phía trước - bên khí quản (6% cho bên phải và 4% cho bên trái) thì rất dễ bị tổn thương trong phẫu thuật cắt gần hết thùy bên tuyến giáp.
* Trong 50% các trường hợp, dây thần kinh quặt ngược có liên quan chặt chẽ đến dây chằng Berry, ngang các vòng sụn 1-2 của khí quản, lôi kéo vào trong tuyến giáp tại chỗ này rất dễ gây tổn thương.
* Nhánh ngoài dây thần kinh trên thường hay đi sát cuống mạch đến cực trên của thùy bên tuyến giáp, phải thận trọng khi buộc mạch máu để không làm tổn thương đến nhánh này.
Chuẩn mốc tốt nhất để đi tìm các tuyến cận giáp là nơi mà dây thần kinh quặt ngược bắt chéo phía sau động mạch giáp dưới. Sau khi cắt các tĩnh mạch giáp giữa, đẩy thùy bên tuyến giáp ra trước và vào trong, bộc lộ dây thần kinh quặt ngược ở trong rãnh khí - thực quản và phẫu tích động mạch giáp dưới mà không cắt, tìm tuyến cận giáp dưới ở ngay dưới chỗ gặp nhau của hai thành phần này. Còn tuyến cận giáp trên thì thường ở phía trên điểm này vào khoảng 1 -2 cm.
Phương pháp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp trong bao theo Nikolayev tuy thu được nhiều kết quả tốt theo nhận xét của Ðặng Ngọc Hùng qua 315 bệnh nhân Basedow được mổ tại Viện Quân Y 103 từ 1959 -1987. Nhưng vẫn có một số hạn chế về kỹ thuật ở một số chi tiết sau(2):
Phải bóc tách và cắt ngang nhiều lớp cân, cơ vùng cổ. Do đó kéo dài thời gian mổ, làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng của vùng cổ.
Việc khâu cầm máu trước ở chân bướu thường gây khó khăn cho việc xác định chính xác và chủ động lượng nhu mô tuyến giáp để lại.
Việc xẻ dọc eo tuyến giáp trước khi cắt bướu thường gây chảy máu nhiều và dễ làm tổn thương khí quản. Phẫu thuật này cũng để lại nhiều vết chỉ may và nốt chỉ cột tại vùng mổ, kèm với ứ đọng dịch dễ gây nhiễm trùng sau mổ.
Trên cơ sở nhận xét về đặc trưng của phẫu thuật bướu giáp trong bệnh Basedow là một phẫu thuật nội tiết, mạch máu và thẩm mỹ các tác giả của Viện Quân Y 103 đã cải tiến phương pháp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp trong bao của Nikolayev như sau(1):
Không cắt ngang cơ mà chỉ tách dọc đường giữa cổ của các cơ dưới móng để vào bướu giáp với một số lợi điểm sau:
* Giảm được các tổn thương về chức năng và thẩm mỹ của vùng cổ sau mổ.
* Rút ngắn được thời gian mổ, nhờ đó góp phần làm giảm các rối loạn toàn thân và tiết dịch nhiều tại chỗ.
Phẫu tích thắt và cắt các mạch máu đi vào bướu giáp, phải thắt tĩnh mạch trước nhằm tránh hiện tượng tràn lan của Thyroxin vào trong máu trong quá trình mổ, nhờ đó mà giảm được nguy cơ cơn bão giáp trạng sau mổ. Ðây là một chi tiết trước tới nay ít người chú ý đến.
Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp trong bao thành một khối, không cần phải xẻ eo tuyến, do đó tránh được tình trạng chảy máu khi phải xẻ những eo tuyến lớn.
Cầm máu mỏm cắt chủ động bằng các kềm cầm máu nhỏ mà không cần khâu vòng cầm máu ở chân bướu trước, nhờ đó xác định được phần nhu mô tuyến để lại một cách chủ động và chính xác hơn.
Khâu da bằng các mũi chỉ vắt liên tục trong da sau khi khâu kỹ mô dưới da nhằm tạo cho vết mổ có sẹo nhỏ, đẹp và giữ được thẩm mỹ vùng cổ cho bệnh nhân.
Trong thời gian từ tháng 6 -1987 đến tháng 11 -1990, Ðặng Ngọc Hùng và các Phẫu thuật viên tại Viện Quân Y 103(3) đã mổ cho 185 bệnh nhân Basedow theo kỹ thuật cải tiến trên đạt kết quả tốt, các biến chứng sau mổ giảm đi đáng kể: không có chảy máu, không có cơn bão giáp trạng và tử vong sau mổ. Tình trạng suy hô hấp sau mổ do phù nề thanh quản, ứ đọng dịch tại vết mổ gây chèn ép không còn, cơn hạ Calci huyết tạm thời do phù nề, thiếu máu nuôi dưỡng tuyến cận giáp sau mổ cũng giảm đi rất nhiều. Ðặc biệt là biến chứng khàn tiếng tạm thời do phù nề hoặc chèn ép dây thần kinh quặt ngược cũng giảm. Thời gian mổ trung bình mỗi ca giảm từ 120 phút xuống còn 90 phút, lượng máu cần truyến trung bình cho một bệnh nhân giảm từ 300 ml xuống còn 150 ml.
Khi nghiên cứu trên 162 bệnh nhân của chúng tôi(6) được mổ theo phương pháp Nikolayev cải tiến trong vòng 6 năm từ 1992 - 1998 tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là các biến chứng do sai sót kỹ thuật rất thấp như: Khàn tiếng tạm thời 0,6%, khàn tiếng vĩnh viễn 0%, hạ Calci huyết 6,1%, chảy máu sau mổ 1,2% và chảy máu trong khi mổ là 0,6%. Do các phẫu thuật viên đã tôn trọng triệt để các nguyên tắc trong khi mổ:
Về kỹ thuật mổ, áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp để lại một khối lượng nhỏ từ 3-5 gam cho mỗi bên sau khi cột động mạch giáp trên và hoàn toàn không cắt các cơ dưới móng (trừ một vài trường hợp bướu quá lớn). Về cơ bản phương pháp này khác với các phương pháp khâu luồn của giai đoạn trước:
Thắt và cắt các tĩnh mạch giáp dưới và giáp giữa trước khi thắt động mạch giáp trên, nhờ đó dễ dàng giải phóng được bướu giáp và đồng thời ngăn chận sự thâm nhập hormone tuyến giáp vào hệ tuần hoàn trong khi phẫu thuật.
Không tìm cắt và cột động mạch giáp dưới, nhờ đó:
* Tránh làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược ví dây thần kinh này liên quan chặt chẽ với động mạch giáp dưới. Theo tác giả Trần Bá Huy (trích dẫn từ 6) 37% các trường hợp dây thần kinh quặt ngược nằm giữa nhánh các động mạch và 27% nằm trước nhánh các động mạch.
* Giữ lại các nhánh mạch nuôi các tuyến cận giáp, cũng theo tác giả Trần Bá Huy động mạch giáp dưới cung cấp máu cho toàn bộ các tuyến cận giáp dưới và 90% các tuyến cận giáp trên. Tránh được tình trạng thiểu năng tuyến cận giáp sau phẫu thuật do thiếu máu nuôi dưỡng.
* Giữ lại được các nhánh mạch nuôi phần nhu mô tuyến giáp để lại. Nhờ đó tránh được khả năng suy giáp sau phẫu thuật.
Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp trạng theo hình chêm, các pince cầm máu đặt song song dọc theo trục của thùy tuyến giáp.
Khâu các mối chỉ chữ U đi sát kẹp cầm máu, mũi khâu này vừa có tác dụng cầm máu, vừa phủ kín mặt cắt phần tuyến giáp còn lại, nhờ đó giảm được tình trạng viêm và tiết dịch của mỏm cắt sau phẫu thuật.
Ðể tránh biến chứng tác giả Văn Tần (trích dẫn từ 6) đề nghị:
* Nên áp dụng phương pháp cắt bướu giáp trong bao.
* Không dùng máy hút, máy đốt khi phẫu tích vùng cực dưới tuyến giáp.
* Ðối với dây thần kinh thanh quản trên, cũng nên đi sát mô tuyến khi cắt cực trên, không dùng máy đốt ở vùng này.
Trong các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật, có một số bệnh nhân có triệu chứng hạ Calci huyết, để điều trị biến chứng này bệnh nhân được sử dụng Calci gluconate tiêm tĩnh mạch với liều luợng 1-2 gm/ngày và theo dõi hàm luợng Calci mỗi ngày.Tác giả Văn Tần cho rằng: biến chứng này thường hay xảy ra ở những trường hợp trong khi mổ máu chảy nhiều khó nhận diện được tuyến phó giáp trạng hoặc số tuyến phó giáp trạng ít hơn 4. Một khả năng khác có thể gây suy phó giáp trạng là hiện tượng thiếu máu nuôi dưỡng do cột phải động mạch phó giáp hay bị chèn ép do máu tụ sau mổ.
Tác giả Trần Văn Thiệp (trích dẫn từ 6) cho rằng: biến chứng suy tuyến phó giáp trong phẫu thuật tuyến giáp thay đổi nhiều từ 15-20%, biến chứng này phụ thuộc vào mức độ rộng của phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng này sau cắt thùy là 0%, sau cắt gần hoàn toàn là 1% và sau cắt hoàn toàn tuyến giáp trong điều trị ung thư khoảng 7% có khi lên đến 22%. Năm 1971 Dudley đã giới thiệu phương pháp nhuộm màu tuyến phó giáp trạng bằng cách sử dụng xanh methylen với liều lượng 5 mg/Kg. Kết quả cho thấy nhận ra tuyến phó giáp trong 85% các trường hợp. Có một phương pháp để nhận ra các tuyến cận giáp trong lúc mổ bằng cách dựa vào các mốc cơ thể học, hình dạng, kích thước, màu sắc và mật độ của tuyến.
Tuyến phó giáp trạng được nuôi dưỡng bởi 90% từ động mạch giáp dưới, tuyến phó giáp trạng trên được nuôi dưỡng 2/3 bởi các nhánh của động mạch giáp trên. Các dẫn lưu của tuyến phó giáp trạng là tĩnh mạch giáp giữa và giáp dưới, có thể nguy cơ bị nhồi máu tuyến phó giáp trạng sau mổ cắt thùy. Chính vì thế khi cột động mạch và tĩnh mạch giáp trên nên cột sát bướu và không cột động-tĩnh mạch giáp dưới để tránh nguy cơ thiếu máu nuôi cho tuyến phó giáp trạng.
Trong khi mổ nên cố gắng tìm tuyến phó giáp trạng và bảo tồn tại chỗ, chỉ ghép trong những trường hợp cần thiết. Vì tỷ lệ suy tuyến phó giáp ở hai phương pháp này rất khác nhau. Suy tuyến phó giáp sau mổ trong phương pháp bảo tồn tại chỗ là 15% trong khi tỷ lệ của biến chứng này trong phương pháp ghép tự thân là 68% (trích dẫn từ 6).
Tất cả bệnh nhân đều được dẫn lưu sau phẫu thuật và được rút sớm sau 24 giờ. Nên tiến hành dẫn lưu ở các bệnh nhân Basedow(6), vì sau phẫu thuật không những máu mà còn có cả các dịch rỉ viêm, dịch tiết ra từ phần nhu mô tuyến còn lại, nếu không dẫn lưu hoặc dẫn lưu không hiệu quả sẽ gây tụ dịch trong vết mổ, làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng và chèn ép khí quản, ngoài ra không dẫn lưu còn giúp rút ngắn thời gian nằm bệnh viện. Mặc dù một số tác giả khác như Telboul (trích dẫn từ 6) cho rằng tỷ lệ biến chứng tương đương giữa hai nhóm dẫn lưu và không dẫn lưu.. và có những tác giả khác như Văn Tần lại đề nghị: Không nhất thiết phải dẫn lưu thường qui, chỉ dẫn lưu trong những trường hợp bướu cổ to, cầm máu chưa bảo đảm.
Ðể tránh biến chứng chảy máu và chóng lành vết mổ, tác giả Trần Công Duyệt (trích dẫn từ 6) đề nghị sử dụng máy Laser CO2 với bước sóng 10,6 micrometre có công suất 35W thay thế con dao đốt thông thường khi mổ cho bệnh nhân có bướu giáp.