MỘT
SỐ QUAN ÐIỂM VỀ KỸ THUẬT PHẪU TÍCH TUYẾN GIÁP
TRONG ÐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH BASEDOW
Ngyuễn Hoài Nam * Nguyễn Khánh Dư **
Bệnh Basedow mới chỉ được các thầy thuốc chú ý tới từ cuối thế ký thứ 18 và được mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng năm 1840 bởi K.Basedow(6).
Lịch sử phẫu thuật để điều trị bệnh Basedow có liên quan mật thiết với lịch sử phát triển của phẫu thuật trên tuyến giáp. Người đầu tiến tiến hành cắt bỏ một phần tuyến giáp để điều trị bệnh Basedow là Valderver năm 1869.
Năm 1877, Lister công bố một trường hợp cắt bỏ phần lớn tuyến giáp cho bệnh nhân Basedow với kết quả tốt. Tuy nhiên, trong thời kỳ do những yếu kém về vô cảm, vô trùng và kỹ thuật mổ nên tỷ lệ tử vong rất cao lên đến 40% ở cuối thế kỷ 19 và giao động trong khoảng 8 - 48% trước những năm 1920 (theo Sauerbruch). Ðiều này khiến cho các phẫu thuật viên rất ngại khi phẫu thuật trên tuyến giáp. Kocher là người đầu tiên chủ trương điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật một cách hoàn hảo. Từ đó đến nay, nhờ có những thành tựu khoa học kỹ thuật về phương diện: chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, gây mê hồi sức và những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, những cải tiến về kỹ thuật phẫu tích tuyến giáp, phẫu thuật bệnh Basedow đã có những kết quả rất đáng khích lệ.
Hiện tại có ba phương pháp điều trị bệnh Basedow, đó là: nội khoa, ngoại khoa và Iode đồng vị phóng xạ. Ðiều trị ngoại khoa có những ưu điểm sau(2):
- Kết quả khỏi bệnh cao và bền vững: tỷ lệ khỏi bệnh 95 - 98%, trong khi điều trị nội khoa chỉ cho kết quả khỏi bệnh từ: 45 - 60%.
- Áp dụng được cho những trường hợp điều trị nội khoa không khỏi hoặc không thể dùng thuốc kháng giáp tổng hợp và Iode đồng vị phóng xạ được: Basedow có bướu giáp to độ III, bướu giáp thòng, chèn ép, Basedow ở phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú, Basedow nhưng dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp hoặc Iode đồng vị phóng xạ.
- Thời gian điều trị được rút ngắn, hiệu quả kinh tế cao, đỡ tốn kém cho bệnh nhân.
- Ngoài ra điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật còn bảo đảm về tính thẩm mỹ cho bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân trẻ, có những lý do về nghề nghiệp, xã hội v.v...
Mục đích của điều trị ngoại khoa bệnh Basedow là(6) tiến hành phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, giữ lại một lượng nhu mô vừa đủ để đạt được trạng thái bình giáp, tránh cường giáp tái phát hoặc suy giáp sau mổ. Tuy nhiên việc điều trị ngoại khoa cũng có những biến chứng nhất định như: tổn thương dây thần kinh quặt ngược, tổn thương tuyến cận giáp trạng, chảy máu, suy giáp và thậm chí có cả tử vong, tỷ lệ tai biến và biến chứng rất giao động khác nhau tùy theo tác giả và trung tâm phẫu thuật. Việc thực hiện phẫu thuật an toàn và ít biến chứng là một vấn đề hết sức phức tạp và là mục đích cuối cùng của mọi nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật. Trong đó có vai trò quan trọng của việc chuẩn bị phẫu thuật, chỉ định mổ, gây mê hồi sức và nhất là kỹ thuật mổ xẻ. Ðiểm mấu chốt trong phẫu thuật tuyến giáp cần quan tâm đến cách xủ lý mạch máu thích hợp nhằm tránh biến chứng suy giáp sau mổ cũng như cách cắt bỏ nhu mô tuyến giáp an toàn không là tổn thương các cơ quan xung quanh như: tuyến cận giáp, dây thần kinh quặt ngược, dây thần kinh thanh quản trên v.v... Các phương pháp phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp đang dùng phổ biến ở nước ta là phương pháp Kocher và Nivcolayev cùng các cải biên của nó.
Trong bài tổng quan này, chúng tôi muốn phân tích quan điểm của các phẫu thuật viên về một số vấn đề kỹ thuật quan trọng sau đây:
Những mốc giải phẫu học quan trọng cần chú ý trong quá trình phẫu tích bướu giáp để tránh các tai biến do tổn thương dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp trạng.
Phương pháp phẫu thuật được áp dụng nhiều nhất hiện nay với những cải tiến của nó.
Một số điểm cần lưu ý khi áp dụng kỹ thuật mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp Nikolayev cải tiến và khối lượng nhu mô tuyến giáp cần để lại sau phẫu thuật.
- Wolfler: tác giả chỉ cắtb và cột các cuống mạch của tuyến giáp mà không can thiệp vào nhu mô tuyến, nên tỷ lệ tái phát rất cao và hiện nay không được dùng nữa.
- Sudex: Áp dụng kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, hiện nay cũng không dùng nữa vì tỷ lệ suy giáp và thiểu năng tuyến cận giáp sau mổ gần như 100%.
- Năm 1884, Mikulicz đã đề nghị phương pháp cắt tuyến giáp hình chóp: sau khi thắt các động mạch giáp trên, phẫu thuật viên tiến hành cắt nhu mô tuyến giáp theo hình chêm và khâu lại mỏm cắt bằng chỉ catgut với mũi vắt. Phương pháp này hiện nay còn được nhiều bệnh viện áp dụng.
- Lahey: Tác giả tiến hành phẫu thuật giống như phương pháp Mikulicz, nhưng có cải tiến thêm động tác bộc lộ dây thần kinh quặt ngược trước khi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp.
- Martynov: cắt gần hoàn toàn tuyến giáp chỉ chừa lại mỗi thùy một phần tuyến giáp lượng nhu mô tuyến có kích thước 1 X 2 X 3 cm ở vùng eo tuyến. Khâu lại mỏm cắt bằng chỉ chromic mũi vắt mà không thắt động mạch giáp dưới.
- Cũng trong thời gian trên, Kocher(3) đã đề xuất một phương pháp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp triệt để hơn: sau khi thắt toàn bộ 4 động mạch giáp, tiến hành cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Lúc đầu phẫu thuật được thực hiện qua một số gia đoạn. Sau này do những tiến bộ trong điều trị bệnh Basedow nên phẫu thuật Kocher được cải tiến lại cột động mạch và cắt gần hoàn toàn hai thùy tuyến giáp trong một thì.
- Sauerbruch: cắt gần hoàn toàn tuyến giáp theo Kocher kèm theo cắt bỏ tuyến ức, phương pháp này chỉ nên sử dụng cho những bệnh nhân cường giáp phối hợp với nhược cơ do u tuyến ức.
- Zhabulay: mổ theo Kocher có kèm theo lấy bỏ các hạch giao cảm cổ nhằm gây loạn dưỡng và suy chức năng của phần nhu mô tuyến còn chừa lại, các tác gaỉ thực hiện phương pháp này với mong muốn giảm tỷ lệ tái phát.
- Nikolayev: vùng phẫu thuật được hạn chế trong cân cổ IV(3). Không thắt mạch máu chính của tuyến giáp mà chỉ thắt các nhánh của nó đi từ cân cổ IV vào nhu mô tuyến và các nhánh ở mỏm cắt tuyến giáp. Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp trong bao sau khi đã xẻ dọc eo tuyến, cắt lần lượt từng thùy của tuyến giáp. Ðể lại một lớp nhu mô mỏng khoảng 1 - 3 gam mỗi thùy ở mặt sau tuyến nơi có các tuyến cận giáp. Trên cơ sở những nguyên tắc chính của phương pháp phẫu thuật này, các tác giả đã cải tiến thêm cho phù hợp như sau:
Trerenio: cắt toàn bộ tuyến giáp trong bao, sau đó lấy lại một mẩu nhu mô tuyến chừng 2 - 3gam ghép lại vào các cơ vùng cổ của bệnh nhân.
Drachinskaya: cắt toàn bộ tuyến giáp trong bao, chừa lại một phần nhu mô tuyến cùng một nhánh động mạch nuôi ở cựa trái.
Hiện nay, tại nước ta phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp đang được sử dụng một cách phổ biến là phương pháp phẫu thuật của Kocher và Nikolayev. Nguyên tắc chung trong phẫu thuật là cần phải quan tâm đến cách xử lý mạch máu cho thích hợp nhằm tránh biến chứng suy giáp sau mổ cũng như cách cắt bỏ nhu mô tuyến giáp một cách an toàn không làm tổn thương các cơ quan xung quanh như: tuyến cận giáp, dây thần kinh quặt ngược, dây thần kinh thanh quản trên v.v.
*Phân môn PTLN&TM Bộ môn Ngoại Trường ÐHTD TP-HCM
** Chuyên viên cao cấp Bộ Y tế