GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM TRÙNG TIỂU BỆNH VIỆN
Nguyễn Trọng Hiệp*, Nguyễn Văn Thanh*, Bùi Tùng Hiệp**
TÓM TẮT
Nhiễm trùng tiểu bệnh viện (NTTBV) là một nhiễm trùng rất thường gặp trong môi trường điều trị ở bệnh viện, chúng có thể chiếm tới 40% tổng số các nhiễm trùng bệnh viện tìm thấy. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ có thể làm gia tăng tỷ lệ bệnh (tuổi tác, can thiệp y tế, tiền sử các bệnh đã mắc...) nhưng đã không có nhiều nghiên cứu về các vấn đề trên. Tại Khoa nội thần kinh của Trung tâm cấp cứu Trưng Vương TP.HCM, chúng tôi đã thực hiện đề tài nghiên cứu trong 6 tháng. Ba mươi mốt trường hợp NTTBV đã được ghi nhận trên 487 bệnh nhân, tần suất bệnh vào khoảng 6.4%. Thông tiểu là yếu tố nguy cơ cao nhất với nguy cơ liên quan (RR=12.2, p<0.01). Tiểu đường, nữ giới, tai biến mạch máu não, tuổi tác là những yếu tố nguy cơ chủ yếu (RR=5.0; 2.18; 2.0) (p<0.05). Mặt khác thời gian lưu (> 7 ngày) và số lần đặt thông tiểu (³ 2) cũng làm tăng có ý nghiã NTTBV (p<0.01). Hơn nữa, thời gian nằm viện của những bệnh nhân NTTBV cũng dài gấp đôi (20.7± 5.2 ngày so với 10.1± 0.5 ngày, p<0.05). Có 8 bệnh nhân tìm thấy 2 tác nhân (25.8%), vi khuẩn Gr(-) chiếm 95%. Kết qủa cũng cho thấy các chủng phân lập được đề kháng với các kháng sinh thông dụng, đặc biệt có 8/37 trong số vi khuẩn Gr(-) (21.6%) tiết b -Lactamase phổ rộng được xác định bằng phương pháp điã kháng sinh. Các kết qủa đã khẳng định tầm quan trọng của NTTBV và việc ngăn ngừa tất cả nhiễm trùng bệnh viện phải đặt lên hàng đầu.
SUMMARY
CONTRIBUTION TO STUDY OF NOSOCOMIAL URINARY TRACT INFECTIONS
Nguyen Trong
Hiep, Nguyen Van Thanh, Bui Tung Hiep
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 5 - No 2 - 2001: 99 - 106
Nosocomial urinary tract infections (NUTIs) are the most common type of nosocomial infections. These infections regularly account for about 40% of all hospital-acquired infections. Many risk factors can increase their incidence (advanced age, sex, medical intervention, underlying diseases.), few studies have yet focused on this problem. In the service of neurology of the Ho Chi Minh city center of emergencies Trưng Vương, we carried out a prospective study during a six month period. Thirty-one NUTIs were recorded in 487 patients, the incidence being 6.4 %. Urinary catheters were the most important risk factors with a relative risk (RR)=12.2 (p<0.01). Diabetes, female sex, cerebral vascular accident, advanced age were the major risk factors (RR=5.0; 2.18; 2.0; respectively) (p<0.05). On the other hand, the mean duration (>7 days) and the frequency of catheterization (³ 2) could rise significantly the rate of NUTIs (p<0.01). For infected patients, the mean hospital stay was twice as long (20.7± 5.2 days versus 10.1± 0.5 days, p<0.05). In eight patients, 2 causal agents were isolated (25.8%) and Gram-negative bacilli existed in 95% of cases. The results also showed that isolates were resistant to usual antibiotics, especially we have determinated, by disc diffusion method, 8/37 Gram-negative isolates (21.6%) being extended spectrum b -Lactamases producing enterobacters. These results confirm the importance of NUTIs and the priority for prevention of all nosocomial infections.
ÐẶT VẤN ÐỀ
Tại Việt nam, bệnh nhiễm trùng bệnh viện tồn tại phổ biến ở đa số bệnh viện. Chúng chịu trách nhiệm trong việc tăng gánh nặng cho chi phí chăm sóc y tế như tăng tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện cũng như phải dùng nhiều kháng sinh mới.. Trong số đó, nhiễm trùng tiểu chiếm tỉ lệ hàng đầu (NTTBV hay nosocomial urinary tract infections: NUTI) có thể tới 40% tổng số các nhiễm trùng bệnh viện, hơn nữa nhiều chủng gây ra nhiễm trùng bệnh viện trước kia chỉ được xem như vô hại, đã trở nên đề kháng đa kháng sinh và đặt nhiều khó khăn cho điều trị.
Việc có những số liệu cụ thể về tính nhạy cảm kháng sinh, tình hình đề kháng đa kháng sinh, các yếu tố nguy cơ làm gia tăng tần suất bệnh.của các chủng chịu trách nhiệm rất cần thiết để phòng ngừa, giảm thiểu nguy cơ khi phải thực hiện các thủ thuật y tế từ đó tiến đến kiểm soát và làm giảm tần suất của NTTBV nói riêng và tất cả nhiễm trùng bệnh viện nói chung, đây cũng là nghĩa vụ của tất cả cán bộ y tế. Tại Trung tâm cấp cứu Trưng Vương, chúng tôi thực hiện khảo sát với mục tiêu như sau:
Tìm các yếu tố dịch tễ học (giới tính, tuổi tác, tần suất, hậu qủa kéo dài thời gian nhập viện...)
Xác định những yếu tố nguy cơ của NTTBV
Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn chịu trách nhiệm NTTB, đặc biệt là những vi khuẩn tiết ra b -lactamase phổ rộng (enterobacters extended spectrum b -Lactamases producing ) và liên quan kiểu hình đề kháng của những chủng này
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Ðối tượng
Bệnh nhân
Chúng tôi khảo sát trên các bệnh nhân nhập viện nội trú từ 15/1/2000 đến 15/7/2000 ( 6 tháng) của khoa Nội thần kinh, Trung tâm cấp cứu Trưng Vương TP.Hồ Chí Minh. Khoa này tiếp nhận các bệnh tai biến mạch máu não, parkinson, cao huyết áp, nhược cơ, liệt mặt...
Bệnh phẩm
Nước tiểu lấy trong vòng 24 h đầu sau khi nhập viện. Trong thời gian nằm viện, nước tiểu sẽ được lấy tiếp khi có các triệu chứng lâm sàng và theo nhóm các bệnh nhân: -Bệnh nhân thông tiểu: lấy hàng ngày và ngày thứ 7 sau khi rút thông tiểu. Bệnh nhân không thông tiểu: lấy một lần/ tuần
Phương pháp khảo sát
Với mỗi bệnh phẩm, chúng tôi tiến hành các bước khảo sát sau:
Thu thập dữ liệu
Tất cả bệnh nhân đều được ghi nhận theo mẫu phiếu điều tra thống nhất theo tham khảo của Hội đồng tối cao về Vệ sinh công cộng (Conseil supérieur d'hygiène publique de France, Pháp) và Trung tâm kiểm soát bệnh dịch (Center for diseases of control and prevention, Mỹ) như giới tính, tuổi, lý do nhập viện, tiền sử cá nhân và gia đình, thời gian nằm viện, thời gian lưu thông tiểu, số lần đặt thông tiểu, thời gian xuất hiện nhiễm trùng tiểu, triệu chứng lâm sàng (nếu có)...
Chọn lọc bệnh phẩm
Ðể phân biệt một bệnh phẩm đạt tiêu chuẩn nhiễm trùng bệnh viện hay đã có từ trước chúng tôi tham khảo theo qui định lâm sàng của các hiệp hội trên.
Phân tích yếu tố nguy cơ
Ðể có thể nhận biết các yếu tố nguy cơ, các bệnh nhân được chia 2 nhóm "tiếp xúc" hoặc "không tiếp xúc" (với yếu tố nguy cơ như thông tiểu, tiền sử bệnh, số lần đặt.). Các số liệu thu thập NTTBV theo nhóm sẽ được so sánh sự khác biệt về mặt thống kê bằng phương pháp Chi-test hay T-test có lưư ý đến yếu tố mẫu nhỏ. Một khi có khác biệt ý nghiã về mặt thống kê, yếu tố nguy cơ và khả năng bị NTTBV được đánh giá bởi nguy cơ liên quan (RR: Relative risk) cho phép chúng ta có cái nhìn cụ thể hơn về 1 yếu tố nguy cơ.
Ðịnh danh vi khuẩn
Theo các phương pháp thường qui sau đó vi sinh vật được định danh bằng BIS 14-GNE (Bộ môn Vi sinh- Khoa Y- Trường ÐHYD TPHCM)
Thực hiện kháng sinh đồ
Theo tiêu chuẩn Hội đồng kháng sinh của hiệp hội vi sinh Pháp (CA-SFM) và Hội đồng quốc gia về tiêu chuẩn phòng thí nghiệm lâm sàng Mỹ (NCCLS). Với vi khuẩn Gram (-) họ Enterobacteriaceae, chúng tôi sử dụng các điã kháng sinh Amoxcilline (Am), Augmentin (Ac), Gentamycine (Ge), Amikacine (Ak), Cotrimoxazole (Bac), Ceftriaxon (Cx), Péfloxacine (Pf), et Ceftazidime (Cz). Với vi khuẩn Staphylococcus chúng tôi đặt điã Penicilline G (Pn), Oxacilline (Ox), Gentamicine (Ge), Lincomycine (Lin), Ciprofloxacine (Cp), Chloramphénicol (Chl), Ceftriaxone (Cx), Cotrimoxazole (Bac) et Vancomycine (Van). Môi trường thử nghiệm: Thạch Mueller-Hinton (của hãng Difco). Các điã kháng sinh đã được chuẩn hóa (mua tại khoa Y-ÐHYD) với các chủng vi khuẩn chuẩn: S.aureus ATCC 25923, E.coli ATCC 25922.
Phát hiện các chủng tiết b - lactamase phổ rộng
Phương pháp điã kháng sinh trên bản thạch (Disc diffusion method) sẽ giúp phát hiện các chủng này: Một thử nghiệm hiệp lực giữa các điã Amoxcillin+ acid clavulanic (Augmentin) ở chính giữa với các điã Ceftazidime, Céfotaxime, Ceftriaxon và Aztreonam xung quanh cách nhau 30 mm (tâm điã này tới tâm điã kia) với hình ảnh "nút chai champagne" đặc trưng, đôi khi có thể đặt các điã gần hơn, khoảng 20-25 mm.