Ðiều trị bằng phương pháp khâu thủng đơn thuần

Mickulicz thực hiện lần đầu tiên vào năm 1880⁽²⁾, cho đến nay, khâu lỗ thủng vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu biến chứng thủng ngay cả ở những trung tâm phẫu thuật lớn.

Trần Thiện Trung⁽³⁷⁾, trong 170 trường hợp, tỷ lệ khâu lỗ thủng là 97,05% (165/170), biến chứng chung là 4,11% và tử vong là 4,70%. Tử vong theo phương pháp là 4,84%. Riêng trong ổ loét đối nhau (kissing ulcer), có 3,52% (6/170). Xử trí khâu lỗ thủng mặt trước và khâu ổ loét mặt sau: 5 và cắt dạ dày kỳ đầu: 1.

Ðỗ Ðức Vân^(9,10), với 2481 trường hợp trong 31 năm (1960 - 1990) có tỷ lệ khâu thủng là 67%. Nguyễn Anh Dũng⁽²⁰⁾, 109 trường hợp trong 1 năm (1996 - 1997), tỷ lệ này là 97%. Tỷ lệ khâu lỗ thủng theo các tác giả khác trong nước từ 26,99 - 78,8%^(7,18,23) và theo các tác giả nước ngoài từ 35,24 - 89,04%^{(2,5,15,16,17,19)}. Tử vong theo phương pháp là 1,6 - 13,5%^{(2,5,7,9,14,15,16,19)}.

Bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng loét sau khâu lỗ thủng theo Mc Donough⁽¹⁹⁾ là 39% và phải mổ lại để điều trị bệnh loét là 23,52%. Jordan^(15,16), triệu chứng loét từ 68 - 73% và phải mổ lại từ 34,9 - 40%. Theo Jarrett⁽¹⁴⁾, qua theo dõi dưới 1 năm có 69% trường hợp có triệu chứng loét và 40% mổ lại cắt dạ dày hoặc cắt TKXTB + MRMV hay nối vị tràng. Nếu theo dõi được đến 5 năm hay hơn thì có vào khoảng ½ bệnh nhân phải mổ lại. Theo Ðỗ Ðức Vân^(9,10), phương pháp này chỉ cho kết quả 26% hết đau và 68% phải mổ lại cắt dạ dày trong vòng 1 - 2 năm. Ðỗ Sơn Hà⁽⁷⁾, tỷ lệ phải mổ lại sau khâu thủng là 28,4% (48/169). Trong đó trước 6 tháng là 23% (11/48), 6 tháng - 1 năm là 35,4% (17/48), 1 - 3 năm là 31,2% (15/48) và trên 3 năm là 10,4% (5/48). Theo Lê Ngọc Quỳnh⁽¹⁸⁾, trong 360/483 trường hợp được mổ khâu thủng có 33,58% phải mổ lại. Theo Phan Thanh Minh⁽²⁷⁾, trong 5 năm (1995 - 1999) tại 3 bệnh viện lớn ở Hà Nội: Việt Ðức, Bạch Mai, Xanh Pôn có 621 bệnh nhân thủng loét DD-TT. Trong 524 thủng tá tràng, khâu thủng chiếm tỷ lệ là 74,8%. Kết quả xa sau mổ trên 154 bệnh nhân, tỷ lệ phải mổ lại là 9,1% (14/154) và thời gian mổ lại trong 14 trường hợp là 50% dưới 1 năm và 42,9% từ 1 đến dưới 2 năm.

Tóm lại, khâu lỗ thủng là một phẫu thuật thường được sử dụng chiếm tỷ lệ trung bình từ 70 - 80%^{(2,5,9,10,13,15,16,17,18,27)} nhưng nhược điểm lớn của phương pháp là chỉ điều trị biến chứng mà không chữa khỏi bệnh loét. Khoảng 50 - 70% trường hợp bệnh loét vẫn tiến triển và phải mổ lại vào khoảng 40 -50%^{(10,12,13,14,15,16,19,21)}, (trong 58,4% mổ lại cắt dạ dày ngay trong năm dầu (23% trước 6 tháng và 35,4% từ 6 tháng đến 1 năm)⁽⁷⁾ và trong vòng 1-2 năm đầu sau khâu thủng phải mổ lại cắt dạ dày là 68%^(9,10)).

Khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi

Trong những năm gần đây, phẫu thuật qua nội soi ổ bụng cũng được đề nghị trong trường hợp thủng loét DD-TT. Ngoài việc giúp chẩn đoán chính xác ổ loét thủng, phẫu thuật nội soi được xem là một kỹ thuật mới cho điều trị: có thể khâu thủng và/ có thể kết hợp với cắt TKX chọn lọc cao hay phẫu thuật Taylor⁽³⁾.

Theo Trần Thiện Trung⁽³⁷⁾, có một trường hợp thủng loét tá tràng được khâu thủng qua nội soi có kết quả tốt. Nguyễn Anh Dũng⁽²⁰⁾, 26 trường hợp khâu thủng qua nội soi, trong đó 2 chuyển mổ hở và một biến chứng xuất huyết tiêu hóa được điều trị nội khoa ổn định. Theo Cardière⁽³⁾, 39 trường thủng loét DD-TT: 33/39 được mổ qua nội soi (10/33 kết hợp cắt TKX chọn lọc cao), 6/39 chuyển mổ hở vì chống chỉ định của gây mê và thủng ở mặt sau dạ dày. Trong 33 trường hợp mổ nội soi có 3 biến chứng (1 sốc nhiễm trùng; 1 suy hô hấp do xẹp phổi và 1 vết thương đại tràng). Theo Stabile⁽³¹⁾, phẫu thuật khâu thủng qua nội soi ngày càng được sử dụng nhiều nhưng cắt TK X để điều trị biến chứng thủng thì ít được áp dụng.

Tóm lại, khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi là một kỹ thuật mới ít xâm lấn cũng cần thiết được nghiên cứu và lượng giá thêm.

Ðiều trị bằng phương pháp khâu thủng kết hợp thuốc kháng tiết

Sau khi khâu thủng, với tỷ lệ cao phải can thiệp phẫu thuật lại trung bình khoảng 40 - 50% và đa số các trường hợp phải mổ lại cắt dạ dày trong thời gian dưới 1 năm và 1 - 2 năm đầu sau khâu thủng. Theo Favre⁽¹²⁾, sau khâu thủng nếu kết hợp với điều trị bằng thuốc kháng tiết thì có khả năng chữa lành ổ loét thủng. Theo Sevvel⁽⁹⁾, trong 100 trường hợp sau khâu thủng loét DD-TT, được chia làm 2 nhóm: (1) điều trị với Ranitidine và (2) điều trị với giả dược. Kết quả sau 6 tháng, tỷ lệ loét tái phát là 33% so với 30%. Tác giả kết luận rằng điều trị kết hợp với Ranitidine không có tác dụng cao sau phẫu thuật khâu thủng. Theo Ng⁽²⁵⁾, trong 48 thủng loét tá tràng được điều trị với Omeprazole, tỷ lệ lành ổ loét là 87,5% (42/48) và tỷ lệ loét tái phát sau 1 năm là 38,1% (16/42).

Tóm lại, điều trị kết hợp bằng thuốc kháng tiết (Ranitidine và Omeprazole) sau khi khâu thủng, tỷ lệ loét tái phát từ 6 tháng - 1 năm vẫn còn cao trong khoảng 33 - 38,1%^(25,29). Ðiều đó cho thấy rằng thuốc kháng tiết đơn thuần không có hiệu quả cao trong điều trị kết hợp trên bệnh nhân thủng loét DD-TT.

Ðiều trị bằng phương pháp khâu thủng kết hợp tiệt trừ Helicobacter pylori

Gần 20 năm trôi qua, kể từ khi phát hiện, vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) được biết có vai trò quan trọng trong bệnh sinh loét DD-TT^{(6,31,34,35,36)}, còn là yếu tố nguy cơ quan trọng của carcinoma dạ dày và limphôm MALT mà còn có thể là nguyên nhân kết hợp với những bệnh lý khác ngoài đường tiêu hóa.

Trên lĩnh vực phẫu thuật, ở vào kỷ nguyên hậu - H. pylori, điều trị ngoại khoa bệnh loét DD-TT đã có nhiều thay đổi sâu sắc cả về chỉ định lẫn phương pháp. Riêng trong biến chứng thủng ổ loét, đã có một ít các công trình nghiên cứu về vai trò của nhiễm H. pylori^{(6,24,25,28,33)}. Ðiều đó đặt ra khả năng chữa khỏi bệnh loét sau khi khâu thủng kết hợp với điều trị tiệt trừ H. pylori đồng thời hạn chế tỷ lệ loét tái phát và và tỷ lệ phải mổ lại của phẫu thuật khâu thủng^(25,31). Hơn nữa trong thủng loét tá tràng có H. pylori (+), phẫu thuật triệt căn không còn cần thiết⁽²⁵⁾.

Tỷ lệ nhiễm H. pylori trong thủng loét DD-TT

Theo Trần Thiện Trung⁽³⁰⁾, trong 115 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tỷ lệ chung của nhiễm H. pylori trong thủng loét DD-TT là 96,5% (111/115). Trong đó 96,4% trong thủng loét tá tràng và 100% trong thủng loét dạ dày. Theo Trần Thiện Trung⁽³²⁾, trên 82 trường hợp thủng loét DD-TT, tỷ lệ này là 97,5%. Theo Ng⁽²⁴⁾, trong 73 thủng loét tá tràng, tỷ lệ H. pylori (+) là 70% (51/73) và là 80% (48/60) nếu loại trừ những bệnh nhân dùng NSAIDs (trong 18% dùng NSAIDs có nhiễm H. pylori (+) là 23%). Sebastian⁽²⁸⁾ tỷ lệ H. pylori (+) là 83% (24/29) trong thủng loét DD-TT. Theo Donovan⁽⁶⁾, trong nghiên cứu của Tokunaga, tỷ lệ nhiễm H. pylori là 92%.

Ngày nay cùng với sự hiểu biết sâu sắc về cơ chế bệnh sinh loét DD-TT. Trong đó tỷ lệ nhiễm H. pylori là rất cao từ 80 - 97,56%^{(6,24,25,28,32,38)}. Các tác giả đề nghị điều trị tiệt trừ H. pylori trong biến chứng này^{(6,24,25,28,31,32,38,40)}, nhằm mục đích hạn chế tỷ lệ loét tái phát và tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật lại của phẫu thuật khâu thủng^(25,31).

Kết quả của phẫu thuật khâu thủng kết hợp với tiệt trừ H. pylori

Trong nghiên cứu của Ng⁽²⁵⁾, trên 99/104 bệnh nhân thủng loét tá tràng có H. pylori (+). Tỷ lệ tiệt trừ thành công là 84,3% (với phác đồ 4 thuốc) và lành ổ loét sau khâu thủng là 82,4%. So sánh kết quả sau 1 năm giữa nhóm (1) điều trị tiệt trừ H. pylori và nhóm (2) điều trị bằng Omeprazole. Tỷ lệ loét tái phát là 4,8% (2/42) ở nhóm điều trị tiệt trừ thành công H. pylori so với 38,1% (16/42) ở nhóm điều trị với Omeprazole với P = 0,0001. Tỷ lệ tái nhiễm H. pylori là 6,7%, tỷ lệ loét tái phát chung là 18/84 và có liên quan đến tái nhiễm H. pylori là 15/18 (ở nhóm tiệt trừ H. pylori thành công là 6,7% (1/15) có loét tái phát và là 93,3% (14/15) ở nhóm điều trị với Omeprazole). Qua nghiên cứu của Ng, tỷ lệ tái phát xảy ra rất cao ở nhóm không điều trị tiệt trừ sau 1 năm là 93,3% so với 6,7% ở nhóm điều trị tiệt trừ H. pylori thành công. Tỷ lệ tái phát xảy ra cao đồng nghĩa với nhóm chỉ điều trị bằng thuốc kháng tiết đơn thuần.