VAI TRÒ CỦA ÐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
 THỦNG LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG Ở VÀO KỶ NGUYÊN HELICOBACTER PYLORI

ÐẶT VẤN ÐỀ

Loét dạ dày - tá tràng (DD-TT) là một bệnh phổ biến có ở mọi nước trên thế giới. Ngày nay, bệnh loét DD-TT được điều trị chủ yếu bằng nội khoa và điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra trong một số các trường hợp nhất định. Thủng ổ loét là một biến chứng nặng thường gặp của bệnh loét DD-TT, chiếm tỷ lệ từ 7 - 14%^(5,7) và đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp trong cấp cứu ngoại khoa^(18,33).

Cùng với thời gian, điều trị phẫu thuật thủng loét DD-TT đã có nhiều biến đổi, tựu trung có 2 phương pháp chính: (1) mổ khâu loét thủng (kể cả mổ nội soi), và (2) mổ triệt căn - cắt dạ dày bán phần / cắt TK X + khâu thủng ± phẫu thuật dẫn lưu.

Bài báo này, điểm qua lịch sử của các phương pháp và kết quả điều trị biến chứng thủng loét DD-TT.

CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ THỦNG LOÉT DD-TT

Ðiều trị bằng phương pháp cắt dạ dày

Péan là người thực hiện ca mổ cắt dạ dày đầu tiên vào năm 1879. Tác giả cắt bỏ vùng môn vị bị ung thư và bệnh nhân chết sau mổ 5 ngày⁽²¹⁾. Cắt bán phần dạ dày được thực hiện bởi Von Haberer năm 1919⁽²⁾. Ðối với biến chứng thủng, cắt dạ dày là 1 phẫu thuật triệt căn, tuy nhiên đây là 1 phẫu thuật nặng có tỷ lệ tử vong và di chứng cao do cắt bỏ quá nhiều dạ dày, chỉ định phải hết sức chặc chẽ. Ngày nay phẫu thuật này ít được sử dụng trong cấp cứu.

Theo Trần Thiện Trung⁽³⁷⁾ trong 170 trường hợp thủng loét DD-TT có 2,35% (4/170) cắt dạ dày (2 cắt dạ dày kỳ đầu và 2 sau khâu thủng bị bục).

Ðỗ Ðức Vân^(9,10) cắt dạ dày cấp cứu chiếm tỷ lệ 15%, kết quả lâu dài khá tốt là 85% và xấu - 20%, tỷ lệ tử vong là 1,3%. Ðỗ Sơn Hà⁽⁷⁾, tỷ lệ cắt dạ dày trong 189 trường hợp thủng loét là 9%. Và theo Lê Ngọc Quỳnh⁽¹⁸⁾, trong 483 trường hợp thủng loét tỷ lệ này là 12,21%. Tuy nhiên tại Viện quân y 108, Nguyễn Cường Thịnh⁽²³⁾, có tỷ lệ cắt dạ dày trong cấp cứu rất cao (trong giai đoạn 1979 - 1994): 61, 35% (100/163) trường hợp.

Alonzo⁽²⁾, 75/135 cắt dạ dày, tái phát là 5,3% trong đó phải mổ lại là 4%. Tử vong là 6,6%. Jordan^(15,16), trong giai đoạn từ 1949 - 1964, tỷ lệ cắt dạ dày trong cấp cứu là 48,9%, tử vong theo phương pháp từ 4,5 - 1,8% (tử vong chung: 5,3%). Nếu tính từ năm 1949 - 1973 (24,5 năm), cắt dạ dày trong cấp cứu có giảm còn 38,3% với tỷ lệ tử vong chung là 5,74% trong đó tử vong theo phương pháp là 2,14%. Tỷ lệ loét tái phát sau cắt dạ dày cấp cứu là 6,9% (Bilroth I: 16% và Bilroth II: 5%). Theo Khosrovani⁽¹⁷⁾, cắt dạ dày trong cấp cứu là 7% (10/140), tử vong là 20% (2/10). Theo Mc Donough⁽¹⁹⁾, là 2,85% (6/210), tử vong là 33,33% (2/6). Theo Wysocki⁽⁴¹⁾, trong thời gian 35 năm (1962 - 1997), có 77 thủng loét dạ dày: 34/77 cắt dạ dày, tử vong là 3%.

Tóm lại, cắt dạ dày trong cấp cứu, tử vong sau mổ là 1,3 - 33,3%^(9,10,19), trung bình là 8%⁽²¹⁾. Tuy là phẫu thuật triệt căn, nhiều tác giả khuyên không nên lạm dụng cắt dạ dày trong cấp cứu ^(9,10,18) và ngày nay phẫu thuật này ít còn được sử dụng.

Phương pháp khâu thủng + cắt thần kinh X

Vào năm 1925, Potkaminski thông báo 18 trường hợp cắt thần kinh X (TKX) dưới hoành kèm nối vị tràng và năm 1943, Dragstedt và Owens cắt TKX qua đường ngực để điều trị loét tá tràng mạn tính⁽²¹⁾. Trong biến chứng thủng, Hadfied và Watkins (1964), Grassi (1973) và Sausyers và Herrington (1977) đã dùng phương pháp cắt TKX chọn lọc thân vị + khâu lỗ thủng để điều trị⁽²⁾.

Trần Thiện Trung⁽³⁷⁾ trong 170 trường hợp có 0,58% (1/170) cắt thân TK X + MRMV. Ðỗ Ðức Vân⁽⁸⁾, cắt TKX chọn lọc cao cho 147 loét tá tràng thủng, tái phát là 7,4% và tử vong 0%. Cũng theo Ðỗ Ðức Vân^(9,10), trong 2481 trường hợp, cắt thân TK X + MRMV là 24/52 theo dõi được (tốt 83%, xấu 4,5% và tử vong là 0%), cắt TK X chọn lọc cao ở 135/147 theo dõi được (tốt 82%, xấu 9% và tử vong 0%). Các tác giả khác trong nước, Ðỗ Sơn Hà⁽⁷⁾ cắt TKX chọn lọc cao là 4,7%, Lê Ngọc Quỳnh⁽¹⁸⁾ cắt TKX + MRMV là 1,8% và Nguyễn Cường Thịnh⁽²³⁾ cắt TKX + MRMV là 6,75%. Cũng tại BV Việt Ðức Hà Nội, trong giai đoạn 1992 - 1994, Ðỗ Ðức Vân⁽¹¹⁾ đã mổ cắt TK X theo phẫu thuật Taylor cho 32 trường hợp thủng loét tá tràng đến sớm trước 12 giờ, kết quả sau mổ tốt và về lâu dài còn theo dõi thêm. Nguyễn Xuân Hùng⁽²²⁾, 55 trường hợp cắt TK X theo phẫu thuật Taylor (cắt thân TK X sau + cắt mở lớp thanh cơ dọc theo bờ cong nhỏ mặt truớc dạ dày). Tác giả cũng nghiên cứu 54 trường hợp khác với phẫu thuật Hill-Baker (cắt thân TK X sau + cắt TKX chọn lọc cao trước) và so sánh giảm độ toan dịch vị là 64 - 67% so với 49 - 50% sau phẫu thuật Taylor. Kết quả sau mổ: tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật Taylor là 60% so với 90% sau phẫu thuật Hill-Baker. Tỷ lệ loét tái phát là 38% (15/39) so với 10% (p = 0,003). Tỷ lệ phải mổ lại cắt 2/3 dạ dày sau phẫu thuật Taylor là 47% (7/15)

Các tác giả nước ngoài, theo Ahallat⁽¹⁾, 32 trường hợp cắt TKX chọn lọc cao, tái phát là 6,2% và tử vong là 0%. Khosrovani⁽¹⁷⁾, trong 140 trường hợp; phẫu thuật cắt TKX là 28% (39/140) gồm cắt thân TK X: 27, tử vong 4%; cắt TKX chọn lọc cao: 5; phẫu thuật Taylor: 7 và hai phương pháp sau không có tử vong. Theo Mc Donough⁽¹⁹⁾, tỷ lệ cắt TKX là 8,09% (17/210), kết quả tốt không có tử vong. Theo Favre⁽¹²⁾, cắt thân TK X + MRMV có tỷ lệ tái phát trong khoảng 7,5 - 15%.

Như vậy, cắt TKX + khâu lỗ thủng và ± phẫu thuật dẫn lưu, tùy theo phương pháp cho tỷ lệ tử vong là 0% sau phẫu thuật cắt TKX chọn lọc cao^(1,8,10,17) và từ 0-4% sau cắt thân TKX +MRMV^(10,17). Tỷ lệ tái phát từ 7,5-15% đối với cắt thân TKX + MRMV⁽¹²⁾, là 6,2-9% sau cắt TKX chọn lọc cao^(1,8,10,17) và sau phẫu thuật Taylor là 38% và sau phẫu thuật Hill-Baker là 10%⁽²²⁾. Theo Ðỗ Ðức Vân⁽¹⁰⁾, với các phương pháp cắt TKX, đặc biệt cắt TKX chọn lọc cao không có các di chứng nặng nề như cắt dạ dày, là phẫu thuật khi kết hợp với khâu lỗ thủng đã chứng tỏ có nhiều triển vọng và khả năng chữa lành ổ loét. Theo Favre⁽¹²⁾ phẫu thuật cắt TKX chọn lọc cao kèm khâu ổ loét thủng, có biến chứng và tử vong sau mổ thấp hơn so với khâu thủng đơn thuần nhưng đòi hỏi tiêu chuẩn chọn lọc bệnh nhân phải hết sức chặt chẽ... và theo Perrotin⁽²⁶⁾, không thể có phương pháp điều trị chuẩn cho thủng loét tá tràng và không nên hệ thống hóa một cách máy móc. Việc so sánh những kết quả của những điều trị khác nhau không có giá trị vì ngay khởi đầu đã có sự chọn lọc bệnh nhân.

Tóm lại, cũng như phẫu thuật cắt dạ dày trong cấp cứu, phẫu thuật cắt TKX không hẳn đã là dễ và do đó ít được áp dụng rộng rãi trong điều kiện hiện nay ở nước ta.