Gutmann và Frankel (1966) là những tác giả đầu tiên áp dụng cách đặt thông tiểu cách quãng với kỹ thuật vô trùng nhằm mục đích tập luyện bàng quang, áp dụng cho các bệnh nhân còn nằm viện. Tuy nhiên biện pháp này chỉ thực hiện được trong thời gian nằm viện chứ rất khó thực hiện kỹ thuật vô trùng một cách trường kỳ sau khi bệnh nhân xuất viện.
Cho đến năm 1972, khi Lapides và cs(2) báo cáo về việc nghiên cứu thành công biện pháp cho bệnh nhân tự thông tiểu sạch cách quãng (clean intermittent self - catheterization - CISC), chứng minh rằng có thể cho bệnh nhân tự thông tiểu cách quãng tại nhà với yêu cầu kỹ thuật là sạch chứ không cần vô trùng mà không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng niệu. Phương pháp thật đơn giản nhưng lại là một thành tựu khoa học hết sức quan trọng, nên hiện nay được áp dụng hết sức rộng rãi ở hầu hết các trung tâm niệu khoa để điều trị các bệnh nhân bị BQTK.
Những lợi điểm của phương pháp tự thông tiểu sạch cách quãng gồm có:
* Thao tác đơn giản, không đòi hỏi vô trùng tuyệt đối. Bệnh nhân có thể tự thực hiện điều này một cách khá dễ dàng tại nhà.
* Giúp bệnh nhân có thể định kỳ thoát lưu nước tiểu trong bàng quang một cách chủ động và có hiệu quả.
* Giải phóng bệnh nhân khỏi việc phải đeo ống thông lưu thường trực trong bàng quang, mà nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng về lâu dài sẽ gây những biến chứng nguy hại lên hệ niệu.
a. Kỹ thuật đặt
thông sạch chứ không tuyệt đối vô trùng sẽ có một tỉ lệ
nhiễm trùng niệu nhất định. Hơn nữa, dù đặt thông qua niệu
đạo hay qua miệng chuyển lưu ở hạ vị thì luôn có những vi
khuẩn thường trú lòng niệu đạo hay lòng ống chuyển lưu.
Biện giải:
Ðể khắc phục điều này, Selzman(7) cho rằng "thời khoảng lấy hết nước tiểu an toàn" (safe emptying interval) là rất quan trọng, sao cho khoảng thời gian từ lúc lấy tiểu lần trước cho đến lúc lấy nước tiểu lần sau phải không quá lâu để cho lượng vi khuẩn còn lại trong lượng tiểu tồn lưu lần trước không kịp phát triển quá mức để gây viêm bàng quang. Thời gian cách quãng được khuyên theo Wheeler(10) là khoảng mỗi 4 giờ, còn theo Tanagho(8) là 3 - 6 giờ. Perkash(5) cũng lưu ý là cần điều chỉnh lượng nước uống vào để lượng nước tiểu trong bàng quang trong khoảng thời gian này không vượt quá khoảng 400 ml nhằm tránh tình trạng căng chướng bàng quang quá mức.
Mặt khác, chính bàng quang cũng có những cơ chế đề kháng lại sự nhiễm khuẩn, miễn là không để tồn lưu nước tiểu thường xuyên. Ðó là:
§ bàng quang thường xuyên được rửa bằng nước tiểu mới
§ niêm mạc bàng quang có khả năng thực bào
§ niêm mạc ruột cũng có khả năng tự đề kháng rất tốt.
b. Theo các tác
giả Hollander(1) và McGuire(3), thông tiểu cách
quãng chỉ nên áp dụng cho những trường hợp bàng quang còn
dung tích chứa đựng thích hợp với áp lực thấp. Còn đối
với BQTK co thắt (spastic neurologic
bladder) hoặc BQTK kém thích nghi (low
compliance neurologic bladder),
việc thông tiểu cách quãng có thể không thích hợp, hoặc là
do dung tích bàng quang nhỏ và có những đợt co bóp thường
xuyên nên phải đặt thông rất nhiều lần hoặc thậm chí không
kịp đặt thông đã són tiểu, hoặc là với trương lực bàng
quang thường xuyên cao hơn 40 cmH2O thì nhiều nguy cơ sẽ
bị trào ngược bàng quang-niệu quản trong giai đoạn chứa
đựng.
Biện giải: Nếu ta có thể khắc phục được những hạn chế trên như dung tích nhỏ và/hoặc trương lực quá cao cuả bàng quang, bằng cách làm cho bàng quang trở nên có dung tích thích hợp và có áp lực chứa đựng thấp, thì ta lại có thể áp dụng phương pháp TTSCQ. Phẫu thuật MRBQBR với kỹ thuật xẻ ống ruột (detubularization) có thể đáp ứng được những yêu cầu trên.
Trường hợp thất bại mà chúng tôi nêu ở đầu bài viết đã được ghi nhận trong y văn. Theo Mitchell(4), trước đây có nhiều trường hợp tạo hình bàng quang bằng ruột bị thất bại do việc thoát lưu nước tiểu sau mổ không hiệu quả dẫn đến lượng tiểu tồn lưu còn nhiều. Rink(6) còn ghi nhận rằng, thậm chí cho đến thập kỷ 1970, phẫu thuật MRBQBR bị chống chỉ định bởi vì sau mổ chỉ có một số ít bệnh nhân có thể đi tiểu tự nhiên và làm trống được bàng quang.
Vấn đề này hiện nay đã được giải quyết một cách đơn giản và hiệu quả khi kết hợp các phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột với phương pháp thông tiểu cách quãng. Wein(9) phát biểu rằng: "thông tiểu cách quãng đã làm một cuộc cách mạng trong việc điều trị những trường hợp khó khăn của bệnh lý BQTK. Không có biện pháp thông tiểu cách quãng thì sẽ không bao giờ có được sự thành công của phẫu thuật tạo hình mở rộng bàng quang và phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế, và tất cả chúng ta nên cảm nhận công lao to lớn của Jack Lapides về việc đã quảng bá và phổ biến kỹ thuật thông tiểu sạch cách quãng".
Với việc phối hợp cả hai biện pháp tạo hình bàng quang bằng ruột và thông tiểu sạch cách quãng, chúng tôi đã có một giải pháp hữu hiệu nhằm khắc phục một vướng mắc khó khăn trên thực tế lâm sàng, đểø rồi mạnh dạn chỉ định điều trị cho nhiều trường hợp bệnh lý phức tạp của Niệu khoa như bàng quang thần kinh, bướu bàng quang, thương tổn phức tạp đường tiểu dưới...
Chúng tôi nhận thấy sự phối hợp này đem lại lợi ích cho cả hai phương pháp:
1. mở rộng chỉ định cho các phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột, vì có thể giải quyết được tình trạng tồn lưu nước tiểu trong bàng quang tân tạo và giúp tránh được những biến chứng niệu khoa sau mổ,
2. ngược lại cũng mở rộng chỉ định cho phương pháp TTSCQ, không chỉ trên bàng quang nguyên thủy mà có thể thực hiện trên bàng quang tân tạo, không chỉ giúp điều trị cho bệnh lý BQTK dạng nhu tính mà còn đem lại khả năng điều trị cho BQTK dạng co thắt.
1. Hollander J.B., Diokno A.C. - Urinary diversion and reconstruction in the patients with spinal cord injury. Urol Clin North Am, vol 20, N.3 (1993): 465-474
2. Lapides J., Diokno A.C., Silber S.J. - Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract diseases. J Urol 107 (1972): 458-461.
3. Mc Guire E.J., Savastano J.A. - Long-term follow-up of spinal cord injuried patients managed by intermittent catheterization. J Urol 123 (1983): 775-776.
4. Mitchell M.E., Kulb T.B., Backes D.J. - Intestinicystoplasty in combination with clean intermittent catheterization in the management of vesical dysfunction. J Urol 136 (1986): 288-290.
5. Perkash I. - Long-term urologic management of patients with spinal cord injury. Urol Clin North Am, vol 20, N.3 (1993): 423-434.
6. Rink R.C. - Bladder augmentation: options,outcomes, future. Urol Clin North Am, vol 26, N.1 (1999): 111-123
7. Selzman A.A., Hampel N. - Urologic complications of spinal cord injury. Urol Clin North Am, vol 20, N.3 (1993): 453-464.
8. Tanagho E.A., Schmidt R.A. - Neuropathic bladder disorders. Smith’s General Urology, 12th edit, chap 21, Lange (1988): 435-451.
9. Wein A.J. - Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract & its treatment. Campbell’s urology, 7th edit, chap 29, WB Saunder (1998): 953-1006.
10. Wheeler J.S., Walter J.W. - Acute urologic management of the patients with spinal cord injury:initial hospitalization. Urol Clin North Am, vol 23, N.2 (1993): 403-411.