Số trung bình CD4 của lao/
HIV(+) theo Theuer và cộng
sự, lao/HIV(+) có trung bình CD4 là 354/mm3, Mukadi và cộng
sự thì lao / HIV(+) có trung bình CD4 là 316,5/mm3, còn
Keiper và cộng sự cho thấy đối với hình ảnh X quang phổi điển
hình ở bệnh nhân lao/HIV(+) có số trung bình của CD4 là 323/mm3,
khi X quang biểu hiện không điển hình, trung bình CD4 là 69/mm3
(và ghi nhận có một bệnh nhân với hình ảnh X quang không điển
hình thì số trung bình CD4 <200 ). Theo Trung Tâm Kiểm Soát Dịch
Bệnh Atlanta Hoa Kỳ (CDC) thì số trung bình CD4 của lao/HIV(+) biến
thiên từ 250 đến 500/mm3, đối với lao ngoài phổi số
trung bình CD4 là 242/mm3 và lao lan tỏa hoặc lao kê có
trung bình CD4: 70 đến 79/mm3(4,6,11,16,25).
Với nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được số trung bình CD4 của lao/HIV(+) là 136, 28/mm3 thấp hơn so với các nghiên cứu trên, và đối với lao lan toả phối hợp nhiều cơ quan là 94,4/mm3, trong nghiên cứu chỉ ghi nhận được hai trường hợp lao ngoài phổi, một là lao hạch thì có CD4 = 20/mm3, CD8 = 176/mm3, và một trường hợp là tràn dịch màng phổi lượng lớn cả hai bên có CD4 =198/mm3, CD8 = 687/mm3.
Trong nhóm chứng lao / HIV(-) cũng có một trường hợp lao phối hợp nặng có CD4 = 181/mm3. Pilheu và cộng sự cũng cho thấy số trung bình của CD4 ở bệnh nhân lao phổi nặng /HIV(-) là 341/mm3 và CD8 là 259/mm3. Trong nghiên cứu của Pilheu có hai bệnh nhân chết vài tuần sau khởi trị, có số lượng CD4 là 180 và 220/mm3 tại thời điểm chẩn đoán(23).
Những đặc trưng của hình ảnh X quang điển hình của thể lao phổi thứ phát là thâm nhiễm có hang chủ yếu ở vùng đỉnh. Hình ảnh X quang ở bệnh nhân lao/ HIV(+) ở nhiều quốc gia khác nhau của Châu Phi đã từng được báo cáo cho thấy hang lao chiếm tỉ lệ từ 34-56% các trường hợp(7,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ tổn thương có tạo hang là 14,12% ở 85 bệnh nhân lao/ HIV(+). Giống kinh điển, tổn thương tạo hang giảm dần khi suy giảm miễn dịch tăng lên.
Các đặc trưng khác về hình ảnh X quang cũng từng được báo cáo, thường thấy ở bệnh nhân nhiễm HIV bao gồm hạch trung thất và hạch rốn phổi, lao kê, tràn dịch màng phổi. Các y văn trước đây nhấn mạnh rằng: Sự khác biệt về hình ảnh X quang chủ yếu thấy được ở giai đoạn tiến triến nặng của tình trạng suy giảm miễn dịch(2,18,22). Trong nghiên cứu này, hình ảnh X quang của 67 bệnh nhân với CD4 <200/mm3 gặp đều ở hai dạng điển hình và không điển hình (của lao thứ phát và lao nguyên phát), các trường hợp lao ngoài phổi chiếm tỉ lệ rất ít khoảng 2% và các trường hợp lao phối hợp giữa lao phổi và lao ngoài phổi thì thường gặp hơn là lao ngoài phổi đơn thuần, các trường hợp thâm nhiễm mô kẽ hoặc kê hai phổi là 37% (25/67) và tổn thương dạng phối hợp lan tỏa là 21% (14/67), đáng chú ý là dạng thâm nhiễm không hang, tỉ lệ tổn thương gặp ở vùng giữa và đáy phổi là 72,22% (13/18).
Các biểu hiện về hình ảnh X quang của lao phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV khác nhau chủ yếu dựa trên mức độ suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân lao/HIV(+) có số lượng CD4 còn cao có thể chỉ khác biệt ít so với bệnh nhân lao/HIV(-)(1,23). Cũng như các y văn đã báo cáo, chúng tôi ghi nhận lao có thể găp ở mọi giai đoạn của HIV, giai đoạn đầu khi CD4 còn cao và giai đoạn muộn khi CD4 thấp, sự biến thiên của mức độ biểu hiện khác nhau về hình ảnh X quang của lao phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) đang bị suy giảm miễn dịch nặng rất rộng từ tổn thương điển hình khu trú ở đỉnh phổi có hang đến hình ảnh X quang thường gặp hơn như hạch trung thất hoặc rốn phổi, thâm nhiễm thùy dưới không hang(17).
Lao kê ở bệnh nhân HIV(-) ít tìm thấy được vi khuẩn trong đàm(15), nhưng ở đây chúng tôi ghi nhận được bệnh nhân HIV(+) với hình ảnh X quang có dạng thâm nhiễm nốt mô kẽ hoặc kê có nhiều vi khuẩn lao xác định bởi tần suất xét nghiệm đàm trực tiếp hoặc có cấy dương tính cao là 84% (21/25) ở nhóm bệnh nhân có CD4 < 200. Do đó với các trường hợp AFB(-), cấy dương tính có thể bỏ sót do ưu tiên điều trị của Chương Trình Chống Lao là AFB (+). Nếu không được điều trị sớm hoặc chậm trễ trong chẩn đoán và thu dung điều trị thì hình ảnh X quang sẽ nhanh chóng thay đổi, diễn biến lâm sàng xấu, đe dọa tử vong cao.
Qua nghiên cứu ghi nhận sự phân bố các tần suất quan sát xuất hiện ngẫu nhiên tập trung nhiều ở nhóm CD4 < 200/mm3 và tần suất ít hơn ở hai nhóm còn lại CD4 từ 200 - £ 400 và CD4 > 400, điều này có thể ghi nhận bệnh nhân thường đến với cơ sở y tế ở giai đoạn muộn (có thể do phần lớn bệnh nhân là đối tượng nghiện chích ma túy: 86% ), đây có thể là mối nguy cơ lây lan lao (có tỉ lệ AFB(+) là 65,67% - 44/67) và HIV cho cộng đồng nếu không sớm được chẩn đoán.
Nhiều nghiên cứu cho thấy hình ảnh X quang của lao phổi có liên quan đến giai đoạn của bệnh HIV. Trong giai đoạn sớm của bệnh nhiễm HIV, đáp ứng miễn dịch tế bào còn tốt, tổn thương lao phổi thường khu trú ở đỉnh và tạo hang và cũng như HIV(-) không tìm thấy vi khuẩn ở đàm trong trường hợp ít vi khuẩn. Nhưng ở giai đoạn HIV tiến triển nặng, bệnh nhân có thể có hình ảnh X quang bình thường, thâm nhiễm mô kẽ hoặc kê, hoặc hạch trung thất, hoặc hạch rốn phổi với tình trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng lại có thể dễ tìm thấy vi khuẩn khi xét nghiệm đàm hoặc cấy dương với các tổn thương không điển hình vừa nêu do số lượng vi khuẩn nhiều ở giai đoạn tiến triển nặng của bệnh(24, 26).
Tác động của nhiễm HIV làm bệnh lao tăng lên và làm tăng sự lây lan cho cộng đồng. Khi hệ thống miễn dịch tế bào bị suy giảm do nhiễm HIV, tạo điều kiện cho vi khuẩn lao tiềm ẩn trong cơ thể tái hoạt động, sinh sản và gây bệnh hoặc dễ bội nhiễm M. tuberculosis từ môi trường bên ngoài và khi bệnh lao phát triển trên cơ thể bệnh nhân HIV(+) sẽ tác động ngược lại trên sự đáp ứng miễn dịch làm cho virus HIV phát triển, nhân lên một cách nhanh chóng, thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV và AIDS, từ đó đưa tỉ lệ tử vong của bệnh nhân HIV tăng lên(13,14,20,21). Lao có thể xem như là một đồng yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV đến tử vong, chúng tôi ghi nhận qua 44 trường hợp có CD4 <100 mm3 tử vong là 63,64% trong vòng <1năm, Tử vong ở nhóm CD4 <200 là 44,78% (30/67).
Khi CD4 <100/mm3, các bệnh do nấm xảy ra với tần suất cao thường là nấm Candida và bệnh nhiễm trùng do Cryptococci, cũng như bệnh lao nguyên phát và các bệnh nhiễm trùng do các nguyên sinh động vật đơn bào đều xuất hiện(12,19). Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận được ở nhóm bệnh nhân có CD4 < 100/mm3 các trường hợp nhiễm nấm vùng miệng, họng gây khó nuốt hay nuốt rất đau, một trường hợp nấm da toàn thân nặng và hai trường hợp lao màng não do nấm C. neoformans kết hợp với lao phổi AFB (+), tỉ lệ nhiễm nấm ở bệnh nhân CD4<100 là 77,27% (34/44 có CD4<100) và tiêu chảy kéo dài là 90,91% (40/44 Có CD4<100). Sốt cao kéo dài là triệu chứng gặp với tỉ lệ cao so với các triệu chứng khác liên quan HIV. Ở nhóm bệnh nhân CD4 <200, sốt kéo dài ngoài là triệu chứng của lao hiện diện, có thể là dấu hiệu của một phản ứng thuốc với thuốc lao hoặc của một tình trạng nhiễm trùng lan tỏa khác, các triệu chứng lâm sàng kèm theo sốt gồm ban dát sẩn, sụt cân, thiếu máu nặng, giảm ba dòng huyết cầu, trong các trường hợp này cần ngưng ngay thuốc lao hoăc tìm kiếm phát hiện các nhiễm trùng lan tỏa tiềm ẩn khác ngoài lao(26).