Phan Ngọc Thanh, nữ, 3 tuổi
Ngụ tại Phú Vinh, Ðồng Nai. Nhập viện 20/10/2001 với lý do sưng hạch cổ.
Bệnh 1 tháng: Sốt kéo dài + Hạch thượng đòn (T) + Hạch cổ.
Con 1/1, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: = 2,8kg. Cha: chích xì ke từ 10 năm, đã cai được 2 năm, mẹ; không khai thác được yếu tố nguy cơ.
Tỉnh, chi ấm mạch rõ, 100 lần/phút. Nhiệt độ 37oC, cân nặng: 10kg
Hạch thượng đòn (T) chắc, không di động 3 x 3cm, không đau. Hạch cổ 2 bên nhỏ. Ðẹn lưỡi và miệng.
Bụng mềm, gan 3 cm dưới bờ sườn, lách không to
Tim đều, âm phổi thô
Chẩn đoán lâm sàng: Theo dõi lao hạch, chẩn đoán phân biệt với K hạch
Ðiều trị với R+I+Z+S trong 21 ngày, vẫn còn sốt.
SÂ: gan to đồng dạng, Hạch viêm, có khả năng là lao hạch
XQ: thâm nhiễm 2 rốn phổi, cần loại trừ sơ nhiễm lao
HIV test nhanh (+)
Máu: BC: 2200/mm3 (L: 53,7% N: 23% ’mid 23,3%)
HC: 3.860.000/mm3; Hct 27,7%
TC: 231.000/mm3
Cấy máu: tế bào nấm ++
VS: 100-125mm trong giờ đầu và giờ thứ hai
Sinh thiết hạch: Cấu trúc bình thường của hạch bị phá hủy toàn bộ, có nhiều vùng hoại tử được viền ngoài bởi các tế bào giống bì tương tự các nạng lao. Hiên diện nhiều tế bào nấm men hình tròn hoặc bầu dục với vạch ngang, trong các đại thực bào nằm rải rác trong mô hạch.
Cấy nấm: Penicillium marneffei
Ðược điều trị với Amphotericin B, bệnh nhân hết sốt sau 3 ngày và được xuất viện sau hơn 1 tháng nằèm viện với nhiều loại kháng sinh không hiệu quả.
TÓM LẠI
Hai bệnh nhân một nam 5 tuổi, một nữ 3 tuổi đều có: sốt kéo dài, thiếu máu, gan lách to, hạch to.
Rất nhiều xét nghiệm đựơc thực hiện lập đi lập lại nhiều lần theo định hướng bệnh lao hoặc bệnh máu ác tính. Mặc dù cấy máu trong cả hai trường hợp có kết quả là nấm nhưng cảm nghĩ lâm sàng theo hướng bệnh lý ác tính hoặc lao nên không chú ý đến kết quả nầy.
Sinh thiết hạch được thưc hiện trong ca đầu: một ngày trước tử vong cho thấy có nhiều nấm men dạng nấm Histoplasma capsulatum trong mô hạch. và ca sau được cấy máu tìm nấm sau khi kết quả GPB gợi ý nhiễm nấm nội tạng và kết quả là Penicillum marneffei.
Nấm Histoplasma capsulatum có hai loại:
+ Histoplasma capsulatum var. capsulatum khá phổ biến ở Bắc Mỹ, đặc biệt vùng thung lũng sông Mississipi và vùng Ohio.
+ Histoplasma
capsulatum var. Dubosii kích thước lớn hơn, thường gặp ở
vùng Trung Phi.
Ký
chủ thường là loài dơi và gà, vịt, chim
Hai dạng sinh học của Histoplasma capsulatum là:
- Dạng nấm tơ khi nhiệt độ dưới 35oC trong phòng thí nghiệm và ở trong đất.
-
Tơ nấm có mang 2 loại bào tử: vi bào tử kích thước rất
nhỏ 2-6µm; đại bào tử kích
thước 8-14µm.
- Dạng nấm men
khi nhiệt độ tối ưu 37oC và ở cơ thể người bị
nhiễm, kích thước 3 4µm.
Vi bào tử của Histoplasma capsulatum thường có trong phân dơi và phân gà vịt lẫn trong đất. Ở tình trạng khô, vi bào tử sẽ được phát tán trong không khí và được hít vào tận các phế nang. Nhiệt độ cơ thể tạo điều kiện thuận lợi để các vi bào tử biến thành dạng nấm men. Ở người có hệ miễn dịch hoạt động bình thường, các đại thực bào được huy động đến để tiêu diệt từ từ các nấm men, hạn chế sự lan tràn và cuối cùng có sự tạo thành mô hạt. Trái lại, ở cơ địa suy giảm miễn dịch, các nấm men tiếp tục sinh sản trong bào tương của các đại thực bào, sau đó lưu hành khắp cơ thể, chủ yếu là ở các cơ quan giàu tế bào của hệ võng nội mô như hạch bạch huyết lách, gan, tủy xương v.v... sự có mặt của Histoplasma trong máu ngoại vi đã được ghi nhận. Thể lâm sàng rất đa dạng: có thể gặp dạng nấm da, nấm ở niêm mạc miệng, má dễ lầm với carcinoma, ở ống tiêu hóa có thể lầm với bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng(3,23), ở cơ quan sinh dục(24), ở phổi, gan, lách, hạch và cả ở não bộ(12).
Không ghi nhận lây trực tiếp người sang người.
Triệu chứng lâm sàng của nhiễm Histoplasma rất thay đổi, từ nhiễm không triệu chứng ở người có hệ thống miễn dịch bình thường đến bệnh cảnh nặng có thể khiến chẩn đoán lầm với bệnh ác tính khác như u hạch ác tính hoặc bệnh bạch huyết cấp v.v... nhưng thường được chẩn đoán lầm với bệnh lao khi thấy nổi hạch cổ cộng thêm hình ảnh thâm nhiễm phổi. Phần lớn trường hợp có triệu chứng giống cúm nên ít được chú ý. Ngay cả khi có các triệu chứng lâm sàng rõ ràng, việc chẩn đoán cũng có thể bị bỏ sót nếu không nghĩ tới nhiễm Histoplasma để làm thêm các xét nghiệm khác.
Ðể chẩn đoán xác định nhiễm Histoplasma ta cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng: tình trạng thiếu máu, nổi hạch toàn thân, gan lách to cần được chẩn đoán phân biệt với rất nhiều bệnh. Rất nhiều xét nghiệm có thể giúp ích:
Huyết thanh chẩn đoán(12): Phương pháp cố định bổ thể (complement fixation); phương pháp khuyếch tán miễn dịch, phương pháp RIA để tìm kháng nguyên polysaccaride trong huyết thanh, nước tiểu, dịch cơ thể, đàm, v.v..., nhưng xét nghiệm cơ bản vẫn là:
+ Cấy nấm từ mẫu máu, tủy xương, từ mô hoặc chất dịch chọc hút từ cơ quan bị nhiễm. Xét nghiêm tủy xương bao gồm cấy và xét nghiệm tế bào cho kết quả dương tính 70-80% trường hợp ở bệnh nhận suy giảm miễn dịch(2,20).
+ Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) các khối giả u, hạch bạch huyết, gan v.v... có thể cho kết quả nhanh(15,19,32).
+ Sinh thiết mô bệnh để xem tổn thương mô bệnh học. Sinh thiết hạch tương đối dễ làm và có khả năng tìm thấy Histoplasma rất cao. Hình ảnh vi thể: ï hiện diện của Histoplasma trong bào tương của các đại thực bào ở phổi, hạch, gan, lách v. v... Ðó là những thể bầu dục hoặc tròn, kích thước 3-4µm, ăn màu PAS với dạng vỏ bao dày, thường tập hợp từng đám, ít khi riêng lẽ. Nhuộm Hématoxyline và Éosine thường qui không thấy rõ, phương pháp nhuộm với Periodic Acid Schiff (PAS) rất cần thiết để thấy rõ nấm men, một số trường hợp có dạng nẩy búp. Trong mô thường không thấy dạng tơ nấm như trong mẫu nuôi cấy. Histoplasma capsulatum var dubosii có kích thước hơi to hơn Histoplasma capsulatum var capsulatum(27).
Test da với kháng nguyên Histoplasmin hoặc Histolyn chỉ giúp phát hiện người bị nhiễm Histoplasma, không dùng để chẩn đoán xác định nhiễm nấm nội tạng(26).
Penicillium marneffei thường có ở vùng Ðông Nam Á, ký chủ chưa được biết rõ nhưng được quy là do loài chuột tre. Sự lây nhiễm tương tự như Histoplasma capsulatum(25). Lâm sàng thường biểu hiện ở hai dạng: khu trú và lan tỏa với các triệu chứng giống như nhiễm Histoplasma capsulatum. Thường kèm theo viêm loét niêm mạc miệng, hầu. Tổn thương mô bệnh học tương tự như Histoplasma capsulatum với hoại tử và hiện diện nấm men trong các đại thực bào dưới dạng thể tròn hoặc bầu dục(12,13,14,25,27), 2- 3µm, có vạch ngang ở giữa (binary fission). Hình ảnh này giúp phân biệt với Histoplasma capsulatum. Tuy nhiên cấy nấm là phương pháp duy nhất giúp chẩn đoán định danh
Cần chẩn đoán phân biệt với nhiễm ký sinh trùng Leishmania: cũng có dạng tròn hoặc bầu dục 2 -3µm, cũng được thấy trong bào tương của các đại thực bào nhưng không thấy dạng vỏ bao và luôn luôn có thể cận nhân, không ăn màu PAS. Thường gặp ở vùng Trung Mỹ và vịnh Caribé. Ở Việt nam, nhiễm Leishmania chỉ mới được tìm thấy ở vùng vịnh Hạ long nơi có loài muỗi cát sinh sống và truyền bệnh, chưa thấy có báo cáo có Leishmania ở miền Nam.
Ðiều trị tương đối đơn giản với các thuốc kháng nấm thế hệ mới như: Itraconazole; Amphotericin B; Posaconazole v. v...
Nhiễm nấm nội tạng là một bệnh lý có gặp ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 1, có thể gây tử vong nếu không được điều trị sớm. Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh ác tính khác và nhất là bệnh lao. Xét nghiệm tủy xương có giá trị cao, nhất là ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc đã mắc một bệnh ác tính khác. Kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ có thể cho chẩn đoán nhanh. Sinh thiết hạch kèm theo phương pháp nhuộm PAS giúp chẩn đoán nhiễm nấm nội tạng nhưng để định danh thì cần phải cấy nấm.
1. Ahuja T.S, Remmers A, Rajaraman S, Funtinilla M. Acute renal failure in a patient with AIDS: Histoplasmosis induced granulomatosis interstitial nephritis. Am.J. Kidney Dis. vol 32(2):E 3,1998
2. Akpek G, Lee SM, Gagnon DR, Cooley TP, Wright DG: Bone marrow aspiration, biopsy, and culture in the evaluation of HIV infected patients for invasive Mycobacteria & Histoplasma capsulatum infections. Am. J. Hematology vol. 67:100-106,2001
3. Alberti-Flor JJ, Granda A.: Ileocecal Histoplasmosis mimicking Crohn’s disease in a patient with Job’ syndrome. Digestion vol. 33(3): 176-178, 1986
4. Burke D G, Emancipator S. N., Smith M.C., Salata R.A. Histoplasmosis and Kidney disease in patients with AIDS. Clin. Infec Dis. 25:281-284, 1997
5. Chee L.: Histoplasmosis in the head and neck. Acad. Med. J. Singapore vol 26(40:510-513,1997
6. Cimerman S, Sokolowski W, Goncalves S E, Lins MS, Colombo AL. Case report:Histoplasmosis in an AIDS pediatric patient. Mycoses vol. 42 (9-19):567-569, 1999
7. Drouhet E, Dupont B.: Histoplasmosis and other imported mycoses. Revue du Praticien, vol 39:1675-1682, 1989
8. Economopoulou P, Laskaris G, Kittas C.: Oral Histoplasmosis as and indicator of HIV infection. Oral Surg, Oral Med,Oral Patho Radio vol 86(2):203-206,1998
9. Fujio J, Nishimura K, Miyaji M.: Epidemiological survey of the imported mycoses in Japan. Nippon Ishinkin Gakkai Zsshi vol 40:103-109, 1999
10. Godwin J H, Lasala J.: Disseminated H C infection HIV /AIDS case histories: Diagnostic problems. AIDS Patient care vol 10: 258-260,1996
11. Hadi M, Boncoeur Martel M P, Bouteille B, Preux P M, Bernet Bernady P, Dumas M, Vallat J M, Couratier P.: Cerebral miliary granulomatosis with Histoplasma capsulatum in an HIV seronegative patient. Rev. Neurol. Vol 155(3):231-233,1999
12. Hamilton A J.: Serodiagnostic of Histoplasmosis, Paracoccidioidmycosis and Penicilliosis marneffi: Current status and future trends. Med. Mycol. Vol 36:351-364,1998
13. Hien TV, Loc PP, Hoa NT, Dung NM, Quang VM, Mc Neil MN, Dung NT, Asford DA. First case of disseminated Penicillium marneffei infection among patients with AIDS in Viet Nam. Clini infct Dis 2001 Feb 15; 32 (4): 78-80
14. Kaufman L: Penicillum marneffei and pythiosis: emerging tropical diseases Mycopathologia 1998; 143(1): 3-7
15. Klatt E C, Cosgrove M, Meyer P R.: Rapid diagnosis of disseminated Histoplasmosis in tissues. Arch Patho Lab Med vol 110 (120): 1173-1175, 1986
16. Kucharski L D,Dal Pizzol A S,Fallus J N, Guerra I P, Guimaraes C C, Manfrinato L C, Milinari Brenner F A,Bazil J.: Disseminated cutaneous Histoplasmosis and AIDS. Infect. Dis. Vol 4:255-261, 2000
17. Kumar N, Jain S, Singh Z N. Disseminated Histoplasmosis with reactive hemophagocytosis: Aspiration cytology findings in two cases. Diagnostic cytopathology vol 23 (6):422-424, 2000
18. Lio S, Cibin M, Marcello R, Viviani MA, Ajello L: Adrenal bilateral incidentaloma by reactivated histoplasmosis. J. Endocrinol. Inves vol 23: 476 - 9, 2000
19. Longchampt E, Fabre M: Role of guided fine needle punction in the diagnosis of deep seated AIDS related infections. Report of a case of hepato nodal histoplasmosis. Ann Pathol vol 16 (4): 266-70, 1996.
20. Luther J M, Lakey D l, Larson R S, Kallianpeer A R, d’ Agata E, Cousar J B, Haas D W.: Utility of bone marrow biopsy for rapid diagnosis of febrile illnesses in patients with HIV infection. Med J. Malaysia vol 54: 120-124,1999
21. Majluf -Cruz A S, Hurtado M R,Souto M C, Del Rio C C, Simon J: Hemophagocytic syndrome associated with Histoplasmosis in theAIDS syndrome:description of 3 cases and review of the litterature. Sangre (Barc) vol 38 (1):51-53,1993
22. Marques S A,Robles A M, Tortorano A M, Tuculet M A, Negroni R,Mendes R P.: Mycoses associated with AIDS in the third world. Med. Mycol. vol 38:269-279,2000
23. Naveau S, Roulot D, Cartier I, Blanchard A, Poynard T,Drouhet E, Chaput JC: Ulcerative colitis caused by Histoplasma capsulatum in a patient with AIDS. Gastroenterol. Clin. Biol. Vol 10 (1):760-763,1986
24. Neubauer M A, Bodensteiner D C.: Disseminated Histoplasmosis in patients with AIDS. South Med. J. vol 85(12): 1166-1167, 1992
25. Nittayananta W: Penicillium marneffei: another AIDS defining illness in South East Asia. Oral Dis. 1999 Oct, 5 (4): 286-293
26. Olasoji H O, Pindiga U H, Adeosun G O: African oral histoplasmosis mimicking lip carcinoma: case report. East Afr. Med. J. vol 76(8): 475-476, 1999
27. Rosenthal E, Marty P, Ferrero C, Le fichoux Y: Disseminated Penicillum marneffei infection suggesting visceral leishmaniasis in an HIV infected patient. Presse med 2000 Feb 26; 29 (7): 363-364
28. Smith M. B,Schnadig V.J., ZaharoPOulos P, Vaanhook C.: Disseminated Histoplasma capsulatum infection presenting as genital ulceration. Obstet. Gynecol vol89:842-844,1997
29. Suttorp - Schulten MS, Bollenmeijer JG, Bos PJ, Rothova A: Presumed ocular histoplasmosis in The Netherlands - an area without histoplasmosis. Br J Opthalmol vol 81 (1): 7-11 1997
30. Verneuil L, Boisseau - Garsaud AM, Desbois N, Garsaud P, Helenon R, Cales - Quist D, Cutaneous sensitivity to histoplasmin in a Martinique hospitalized population. Ann Dermatolol Venereol vol 126 (5): 405-7 1999
31. William E D. Introduction to the mycoses. Cecil textbook of medecine, chapter 348:1816- 1819, 20th edition 1996
32. Wu HH, Cramer HM, Kho J, Elsheikh TM: Fine needle aspiration cytology of benign adrenal cortical nodules. A comparison of cytologic findings with those of primary and metastatic adrenal malignancies. Acta cytol vol (42): 1352- 1358, 1998