Candida albicans : sợi nấm có hình toa tàu và chồi gắn vào (hình 1). Cryptococcus neoformans: bào tử nấm có chồi (hình 2). Rhinosporidium seeberi: nội bào tử nấm trong các túi bào tử (hình 3). Aspergillus spp : sợi nấm phân nhánh 45o (h. 4)
Penicilinum marneffei (hoặc Histoplasma capsulatum): Bào tử nấm phát triển trong bào tương các đại thực bào (hình 5). Penicilinum marneffei khác với Histoplasma capsulatum ở hình thái bào tử của Penicilinum marneffei hình bầu dục và có vách ngăn giữa bào tử.
Cách
chẩn đoán không khó, nhưng khó do không nghĩ tới. Môi trường
bệnh nhiệt đới, nghề nghiệp (nuôi chim, gia cầm) thuận lợi
cho nấm phát triển. Có thể chẩn đoán bằng kỹ thuật soi tươi
(tìm nấm trực tiếp) hay bằng kỹ thuật giải phẫu bệnh (cắt
nhiều tiêu bản nhuộm PAS). Phần lớn nấm được chẩn đoán
qua mô học nhiều hơn vì một số nấm cấy không mọc. VÍ DỤ:
2 trường hợp nhiễm Rhinosporidium seeberi thầy thuốc GIẢI
PHẪU BỆNH cũng cần quan tâm đến (2).
Bệnh
nhiễm nấm có thể kèm giai đoạn cuối ung thư mà THẦY THUỐC
GIẢI PHẪU BỆNH chỉ chú ý ung thư nên không phát hiện ra nấm,
do đó giảm hiệu quả điều trị (chết do nhiễm nấm trước khi
có thể chết vì ung thư) (4).
Xem
lại những trường hợp được phát hiện từ lần xem thứ
2 (nên xem lại vì mới xem qua không để ý). Cắt lại mẫu
mô không phải chủ ý tìm kiếm nấm và vì theo hướng lâm sàng
(đang tìm u mà không thấy) dù có u hay
không thì cũng nên cắt nhiều lát. Tóm lại có ý niệm về
nấm và có tâm ý tìm nấm thì có thể phát hiện được
(loại gây bệnh chính hoặc loại nhiễm nấm trên nền bệnh lý
khác).
Nhóm
mắc bệnh: do số trường hợp còn ít và do bệnh viện Chợ
Rẫy vào thời điểm này còn chưa có khoa Sản - Nhi nên chưa
đủ để nhận định nhiễm nấm theo giới - tuổi. VÍ DỤ: bệnh
nhiễm nấm Candida albicans thường gặp trong sản phụ khoa và
ở trẻ em bị suy dinh dưỡng. Tuy nhiên số 40 trường hợp cũng
cho thấy không có sự khác biệt về giới trong nhiễm nấm; điểm
giống nhau là tập trung ở tuổi trưởng thành, tuổi lao động,
tiếp xúc môi trường thường xuyên và trên cơ địa mạnh
khỏe. Có trưòng hợp nấm gây bệnh tạo u giả rất nguy hiểm
cho tính mạng bệnh nhân (giả u trong não hay u giả bít tắc
đường thở) và hoàn toàn không phải nấm cơ hội: không có
trường hợp nào có huyết thanh dương tính với HIV hay HBV,
HCV. Vậy nấm gây bệnh cho nhóm tuổi lao động đang hoành hoành
trong môi trường sống. Chúng tôi cũng loại trừ nhiễm nấm
bệnh viện vì bệnh nhân được chẩn đoán sớm và lý do nhập
viện phù hợp nhiễm nấm trước đó (ví dụ : tổn thương
giả u).
X
quang qui ước và hình ảnh học là các phương pháp chẩn đoán
quan trọng. Ngày nay có sự thiếu quan tâm các phương pháp
kinh điển này như hình ảnh lục lạc trong nhiễm nấm Aspergillus
ở phổi(1,2).
Hình ảnh đại thể như nhiễm nấm Rhinosporidium tạo polyp có
cuống, chồi sùi, gây loét bề mặt, tạo giả mạc, gây cản
trở hô hấp. Ðến nay, MRI và CT không thể xác định được
nấm mà chỉ nghĩ u như u xơ vòm mũi họng. Vai trò hình ảnh lâm
sàng và tiền sử nhiễm nấm cũng rất quan trọng nên cần hỏi
kỹ tiền sử tiếp xúc môi trường và bệnh sử. VÍ DỤ
trong nhiễm nấm Aspergillus spp ở phổi, các THẦY THUỐC lâm
sàng hãy nghĩ đến nhiễm nấm sau khi điều trị bằng kháng sinh
thông thường mà bệnh nhân không khỏi.
Thường
có dạng bọc (cyst) bên trong chứa chất hoại tử, hoặc dạng
u đặc màu vàng.
Ðặc
điểm ở mô bị nhiễm nấm: hoại tử, xuất huyết, thấm nhập
nhiều bạch cầu đơn nhân, mô bào hình thái vi nấm, bào tử
nấm: xem hình 1-5.
Có thể thực hiện trên mô học bằng phương pháp nhuộm thường qui hoặc PAS để báo động cho lâm sàng, nhất là những trường hợp sinh thiết; các loại nấm có hình thái đặc trưng như tơ nấm Candida có dạng toa tàu, có chồi, tơ nấm Aspergillus tạo góc phân nhánh 45o, bào tử nấm Rhinosporidium là các nội bào tử nằm trong các túi bào tử. Tuy nhiên để định danh chi1nh xác thì cần kết hợp khoa KÝ SINH TRÙNG học để cấy hoặc soi tươi. VÍ DỤ nhiễm nấm nội bào Histoplasma capsulatum và nấm Penicillium marneffei không thể phân biệt chắc chắn trên mô bệnh học (chỉ có thể cấy) và chúng tôi đã gặp trường hợp được chẩn đoán tình cờ trong mô hạch viêm và không thể xác định chính xác vì bệnh nhân đã hấp hối nên người nhà xin về nên không kịp cấy bệnh phẩm này.
Thường
lây qua đường hô hấp, ăn uống... Cần cảnh giác với sự
gieo rắc này vì trong quá trình chẩn đoán và điều trị thì
THẦY THUỐC có thể bị lây nhiễm (THẦY THUỐC nội soi, phẫu
thuật viên...) và bệnh nhân có thể bị lây nhiễm qua dụng cụ
(bóp bóng, nội soi...) nếu không tuân thủ nguyên tắc vô trùng.
Ngoài ra còn nguy hiểm cho bệnh nhân nếu được xử trí tổn
thương giả u như u thật (sẽ gieo rắc mầm bệnh theo đường máu
đến các tạng quan trọng khác trong cơ thể). VÍ DỤ u giả trong
não do nhiễm Cryptococcus neoformans nếu xử trí mổ lấy khối
này không tốt sẽ gây lây nhiễm dẫn đến viêm màng não mủ
do nấm. Do đó trong chẩn đoán nên nghĩ đến giả u (nấm,
lao...) trước để có hướng điều trị toàn diện: nhiễm nấm
có thể nguyên phát hay thứ phát trên bệnh nhân bị suy giảm
miễn dịch như bệnh nhân bị ung thư nhất là ở những bệnh
viện đa khoa hoàn chỉnh có khoa ung thư là môi trường tốt cho
nấm phát triển, lây lan trên bệnh nhân bị ung thư hay đang
điều trị ung thư (lymphoma, bệnh bạch cầu, bị xạ trị liều cao
ở bệnh nhân bị sarcoma). Tham khảo y văn về nhiễm nấm cơ hội
cho thấy tình hình nhiễm nấm đang gia tăng ở các nước(4).
Mặc
dầu hiện tại chúng tôi chỉ mới có một số lượng khiêm
tốn là 40 trường hợp nhiễm nấm; với số luợng rất khiêm
tốn, chúng tôi có ý nghĩ 5 loại nấm gây bệnh là tác nhân
rất dộc hại vì có thể làm mất chức năng và hủy hoại tạng
hoặc gây tử vong nếu không được chẩn đoán hay điều trị
kịp thời; bệnh có thể để lại di chứng (Ví dụ nhiễm Cryptococcus
neoformans ở não gây động kinh về sau, nhiễm nấm Candida
albicans gây sẹo hẹp thực quản về sau... chưa kể trường
hợp bệnh nhân được phẫu thuật tim hở, tạo cầu nối mạch
vành, ghép thận.. Nếu không quan tâm đến nấm thì hiệu quả
điều trị không cao.
Việc
chẩn đoán nấm không khó, vấn đề là có quan tâm đến hay
không để có sự phối hợp giữa lâm sàng, hình ảnh học,
KÝ SINH TRÙNG học, GIẢI PHẪU BỆNH trong từng trường hợp,
nhất là những loại u đường hô hấp, niệu dục.
Sự
phòng ngừa trong lúc chẩn đoán, tiến hành xử trí bằng phẫu
thuật là điều cần quan tâm để có phương án thực hiện đúng
những qui định chống nhiễm trùng như mang khẩu trang, tiệt trùng
dụng cụ thăm khám, điều trị...
Yếu
tố dịch tễ học: môi trường sống, cách sống, chất lượng
sống đóng góp những chứng cứ lâm sàng, rất có giá trị
trong chẩn đoán các loại nấm trên; chẳng hạn nuôi gia cầm,
tắm ao hồ tù đọng, suy dinh dưỡng ...
1.
TrẦn XUÂN Mai: Vi nấm y học.
Ký Sinh Trùng Y học. Giáo Trình Ðại Học Trung Tâm Ðào Tạo
Và Bồi Dưỡng Cán bộ Y Tế TP.HCM, 1991, trang 340 - 422.
2.
Phan Trinh: Bệnh
lý về Nấm. Vài Suy Nghĩ Mới
Về Bệnh Lý Nhiệt Ðới Việt Nam. Nhà xuất bản Y Học , 1984, trang 122 - 147.
3. Ramzi SC, Kumar V, Infectiuos Diseases, in: PATHOLOGIC BASIS OF DISEASE. 6th edition, 1999, W.B. Saunders Company, p.335-336.
4. Kuramochi S, Kameyama K, Hiraoka N, Hosoda Y, Kumai K, Ishibiki K: Evaluation of the importance of infection as cause of death in patients with malignancy: an analysis of autopsy cases. In: Gan To Kagaku Ryoho 1992 Feb 19:161-6.
