Phản ứng dương tính giả là do sự lây nhiễm từ những sản phẩm PCR trước đó (amplicon). Ðể ngăn ngừa sự lây nhiễm này, chúng tôi thay đoạn mồi INS1 bằng Pt 18,sử dụng phương pháp nội tại loại trừ ngoại nhiễm và thử nghiệm PCR đã được thực hiện tại một phòng thí nghiệm có tổ chức chặt chẽ, nhiều vật liệu chỉ sử dụng một lần. Trong nghiên cứu này, không có kết quả dương tính giả. 10 ca có kết quả cấy, nhuộm tìm BK và kết qủa sinh thiết màng phổi đều âm tính, nhưng PCR dương tính. Cả 10 ca này (1) có bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng rất phù hợp với lao, (2) có đặc điểm dịch màng phổi như sau: dịch màu vàng chanh, protein > 30g/l, số lượng BC > 1000/mm3 với tỷ lệ lympho > 70%⁽³⁾, được điều trị kháng lao và theo dõi chặt chẽ, bốn tuần sau khi điều trị VS trở về bình thường, dịch màng phổi biến mất trên X quang, bệnh nhân ăn uống tốt, lên cân và hết sốt. Các bệnh nhân này được theo dõi và tái khám, sau 2 tháng bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, chứng tỏ chẩn đoán cuối cùng 10 ca này là lao màng phổi.

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có một mẫu dịch màng phổi cho kết quả có chất ức chế, 61 mẫu còn lại không phát hiện chất ức chế. Ðể phát hiện phản ứng âm tính giả do sự hiện diện những chất ức chế Taq polymerase, chúng tôi cho thêm DNA của Mycobacterium smegmatis 1008 có chứa đoạn IS6110 bổ sung (modifed IS6110 fragment) vào bệnh phẩm để làm lô chứng.

Trong 31 bệnh nhân có chẩn đoán cuối cùng là lao màng phổi, PCR_DMP có độ nhạy 35,5%, độ chuyên 100%. So sánh độ nhạy của PCR_DMP với:

+ Soi tìm BK sau khi nhuộm Zeihl-Neelsen 0%

+ Cấy dịch màng phổi có độ nhạy 6,5%

+ Sinh thiết màng phổi có kết quả mô học phù hợp lao là 25,8%,

Thử nghiệm PCR có độ nhạy cao hơn hẳn 3 xét nghiệm kể trên

Khi kết hợp PCR dịch màng phổi và PCR mô màng phổi thì độ nhạy của thử nghiệm này là 45.2% và khi kết hợp tất cả các xét nghiệm về dịch và mô màng phổi chúng ta có thể chẩn đoán được lao màng phổi trong 58.1% các trường hợp

Như vậy PCR đã đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán lao màng phổi, thử nghiệm này có độ nhạy cao hơn soi, cấy, sinh thiết màng phổi. Ðộ chuyên của PCR rất tuyệt diệu (100%) mà kết qủa lại có được một cách nhanh chóng trong vòng 24 giờ. Thử nghiệm này sẽ giúp ích rất nhiều cho các bác sĩ lâm sàng để chẩn đoán chắc chắn lao màng phổi và kịp thời điều trị kháng lao cho bệnh nhân, đặc biệt ở các cơ sở y tế không có điều kiện làm sinh thiết màng phổi.

Chúng tôi có 9 mẫu dịch màng phổi PCR dương tính nhưng cấy âm tính và 6 mẫu mô màng phổi cho kết quả dương tính nhưng cấy âm tính. Chúng tôi nghĩ rằng trong các mẫu bệnh phẩm này đa số mycobacteria đã chết vì vậy PCR dương tính nhưng cấy âm tính. Ðiều này càng cho thấy ưu điểm của thử nghiệm PCR trong chẩn đoán lao màng phổi.

Ðộ nhạy của PCR_DMP trong nghiên cứu của chúng tôi (35,5%) thấp hơn so với độ nhạy PCR_DMP trong nghiên cứu của tác giả De-Wit D, Maartns-G, Steesn-L⁽¹⁰⁾ là 81% và một nghiên cứu ở Tây Ban Nha là 81% ⁽¹²⁾. Như vậy độ nhạy của PCR trong nghiên cứu của chúng tôi đều thấp hơn nhiều so với kết quả của hai nghiên cứu trên. Tuy nhiên cũng khó so sánh khi mà đây là lần đầu tiên thử nghiệm PCR được áp dụng như là một phương tiện chẩn đoán thường qui tại trường Ðại Học Y Dược TP.HCM và thử nghiệm đòi hỏi nhiều khâu phức tạp phải được hoàn thiện dần.

+ Ðộ chuyên của PCR trong nghiên cứu này (100%) cao hơn tác giả De-Wit D, Maartns-G, Steesn-L là 74% và bằng với độ chuyên của các tác giả trong nghiên cứu ở Tây Ban Nha. Do chúng tôi đã sử dụng men UDG được coi như một cách để loại trừ ngoại nhiễm sản phẩm PCR trước đó.

Ðể chẩn đoán chắc chắn lao màng phổi phải dựa vào sự phát hiện Mycobacteria bằng phương pháp soi trực tiếp, cấy, PCR_DMP hoặc dựa vào kết quả sinh thiết màng phổi cho nang lao điển hình.

+ Soi trực tiếp là một phương pháp chẩn đoán nhanh nhất và dễ dàng nhất nhưng giới hạn phát hiện cao >10000VK/ml. Trong khi đó hầu hết những bệnh nhân lao màng phổi có rất ít Mycobacteria trong dịch màng phổi, vì vậy độ nhạy của soi rất thấp. Theo C. Boulin và J.R. Viallat (1986) BK soi trực tiếp dương tính 5-10%. Theo H.L Phát và cộng sự (1978) BK trực tiếp dương tính 5,5%. N.N Thắng (1980) dương tính là 2,5%. Lưu Thị Nhẫn và cộng sự (1984) là 7,5% và theo Ðăng Thị Hương tỷ lệ dương là 2,6% (8/307 ca). Trong nghiên cứu của chúng tôi soi BK trực tiếp 100% âm tính tương tự nghiên cứu của Ðào Thị Hoài Nguyên (bệnh viện Chợ Rẫy). Có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trong một thời gian ngắn, số lượïng bệnh nhân nghiên cứu không nhiều nên chưa phát hiện ca nào soi trực tiếp BK dương tính.

+ Cấy dịch màng phổi đòi hỏi một thời gian dài mới cho kết quả (4 -> 8 tuần) và độ nhạy cũng thấp. Tùy theo tác giả, cấy dương tính chỉ khoảng từ 2-25% các trường hợp tràn dịch màng phổi do lao. Theo C.Boulin và J.R.Viallat (1986) cấy dương tính 25%, Lưu Thị Nhẫn và cộng sự (1984) là 13%, Ðặng Thị Hương là 2,6%. Chúng tôi có hai ca cấy BK dịch màng phổi cho kết qủa dương tính tỷ lệ 6,5%. Như vậy, dựa vào kết quả vi trùng học trong những trường hợp không phải lao như bệnh Brucellosis, bệnh Sarcoidosis... Theo P.Bourgecis sinh thiết màng phổi nhiều lần cho kết qủa 50-60% chẩn đoán xác định lao. Theo Bùi Xuân Tám (1980-1986) sinh thiết màng phổi từ một đến hai lần cho kết quả chẩn đoán xác định lao là 46%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sinh thiết màng phổi qua 31 ca chỉ có 8/31 ca dương tính, tỷ lệ 25,8%. Có lẽ vì chúng tôi chỉ thực hiện sinh thiết một lần.

+ Thử nghiệm PCR đã kết hợp được những ưu điểm và hạn chế những khuyết điểm của các phương pháp trên, bởi vì đây là phương pháp cho kết quả nhanh như soi, sinh thiết màng phổi, và có độ nhạy cao hơn soi, cấy cũng như có thể xác định trực tiếp được loại Mycobacteria.

Hiện nay sinh thiết màng phổi là một kỹ thuật mà không phải tất cả các bác sĩ lâm sàng đều thực hiện được, còn chọc dò màng phổi thì hầu hết các bác sĩ đều làm được. Vì vậy, PCR_DMP sẽ dễ dàng được áp dụng rộng rãi tại các BV. Khi gặp một trường hợp còn nghi ngờ giữa lao và những nguyên nhân không phải lao gây tràn dịch màng phổi, nhất là ung thư, thử nghiệm PCR cùng với sinh thiết màng phổi sẽ giúp ích rất nhiều cho chúng ta trong chẩn đoán. Trong nghiên cứu này, chúng ta có thể chẩn đoán được 58,1% các trường hợp. Tuy nhiên, độ nhạy của thử nghiệm PCR trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp, do đó khi PCR (-) và sinh thiết màng phổi cũng (-), bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng phù hợp với lao kết hợp với đáp ứng điều trị thử thuốc kháng lao vẫn là một phương pháp chẩn đoán quan trọng.

Các bước tiến hành chẩn đoán lao màng phổi