Tần suất nhiễm khuẩn vết mổ và vấn đề sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy
TÓM TẮT
Nghiên cứu nhằm đánh giá tần suất nhiễm khuẩn vết mổ (point prevalence) và đánh giá vấn đề sử dụng kháng sinh tại các khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả bệnh nhân nằm trong 11 khoa ngoại và hai khoa săn sóc đặc biệt đã có phẫu thuật 30 ngày trước đó đều được đưa vào nghiên cứu. Kết quả cho thấy trong số 391 bệnh nhân phẫu thuật có 56 bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) (14.3%). Khi so sánh giữa những bệnh nhân có NKVM và không NKVM, những yếu tố có liên quan đến nhiễm khuẩn bao gồm chấn thương (Rr 2,65; CI 1,60; 4,37; p<0, 001), phẫu thuật cấp cứu (RR 2,74, CI 1,65, 4,55; p<0,001), và vết thương dơ (RR 3,77, CI 2,39, 5,96; p<0,001). Nhìn chung, 198/391 (51%) bệnh nhân đều đưọc điều trị với kháng sinh trước phẫu thuật trên 8 giờ và 390/391 (99,7%) dùng kháng sinh sau phẫu thuật. Kháng sinh thường dùng nhất là Cephalosporins thế hệ 3 and Aminoglycosides. 30 chủng dược phân lập từ 26 bệnh nhân NKVM, trong số 25 chủng có ghi nhận kháng sinh đồ: 22 (88%) kháng với ceftriaxone and 24 (92%) kháng với gentamicin.
Như vậy những dữ kiện cho thấy rằng (1) NKVM chiếm tỉ lệ khá cao (2) Kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân phẫu thuật là đại trà và không tuân theo hưóng dẫn sử dụng kháng sinh (3) Bệnh nguyên thưòng gặp đa số kháng với kháng sinh đang sử dụng. Những can thiệp lên NKVM, kể cả việc quy định sử dụng kháng sinh đúng đắn là hết sức cần thiết.
SUMMARY
Prevalence of Surgical Site Infection and Antimicrobial use in surgical patients in Cho Ray hospital
The study sought to determine the point prevalence and risk factors for surgical site infections (SSI) and document antimicrobial (AMB) use in surgical patients in Cho Ray hospital. All patients on the 11 surgical wards and two intensive care units who had surgery <30 days before the survey date were included. The results show that: Of 391 surgical patients, 56 (14.3%) had an SSI. When we compared patients with or without an SSI, factors associated with infection included trauma (Relative Risk (RR) 2.65, 95% Confidence Interval (CI) 1.60, 4.37; p<0. 001), emergency surgery (RR 2.74, CI 1.65, 4.55; p<0.001), or dirty wounds (RR 3.77, CI 2.39, 5.96; p<0.001). Overall, 198 (51%) patients received AMBs >8 hours before surgery and 390 (99.7%) received AMBs after surgery. Commonly used AMBs included 3rd generation cephalosporins and aminoglycosides. Thirty isolates were identified from 26 SSI patient cultures; of the 25 undergoing antimicrobial susceptibility testing, 22 (88%) were resistant to ceftriaxone and 24 (92%) to gentamicin.
Our data thus show that (1) SSIs are prevalent; (2) AMB use in surgery patients is widespread and inconsistent with published guidelines; (3) pathogens often are resistant to commonly used AMBs. SSI prevention interventions, including appropriate use of AMBs, are needed in this population.
ÐẶT VẤN ÐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang là một vấn đề rất được quan tâm của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Các nghiên cứu cho thấy NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và do đó làm tăng kinh phí điều trị.
Cùng với sự xuất hiện một số bệnh gây ra bởi những vi sinh vật kháng thuốc, hoặc bởi những tác nhân gây bệnh mới, NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước tiên tiến, với tỉ lệ nhiễm khuẩn chung khá cao 7-10%. Trong số các NKBV, NKVM là nguyên nhân thường gặp nhất tại các nước đang phát triển(1-6). Ngoài ra, việc lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh đã trở thành một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu. Những dữ kiện ở các nước Ðông Nam Á đều cho thấy có việc lạm dụng kháng sinh ở những bệnh nhân nằm viện(7,8). Việc bùng phát của kháng kháng sinh là một hậu quả nổi bật trong hiện tại và là một thử thách cho ngành y tế trong tuong lai(9-11).
Tại Viêt Nam, từ năm 1997, Bộ y tế đã nhấn mạnh rõ tầm quan trọng của NKBV, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về NKBV đã được công bố. Ngoài một nghiên cứu gần đây tại bệnh viện phụ sản, hầu như các điều tra khác chưa được công bố. Nhận thức tầm quan trọng của NKBV nói chung và NKVM nói riêng, chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu diều tra tần suất tại các khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẩy nhằm các mục tiêu 1) xác định tần suất NKVM, 2) đánh giá sơ khởi một số yếu tố nguy cơ, 3) đánh giá những bệnh nguyên thuòng gặp liên quan đến NKVM, độ nhạy cảm và 4) đánh giá việc ghi toa kháng sinh của các bác sĩ.
ÐỐI TƯỢNG VÀ PhươNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân đang nằm tại các khoa ngoại trong ngày khảo sát (25/8/1999), đã có phẫu thuật trong vòng 30 ngày trước đó đều được đưa vào nghiên cứu. Dữ kiện được thu thập qua xem lại hồ sơ bệnh án, ghi lại trong một mẫu điều tra chuẩn. Dữ kiện bao gồm những thông tin lâm sàng, đặc điểm bệnh nhân,bệnh tiềm ẩn, loại phẫu thuật, kháng sinh sử dụng, bệnh nguyên và đặc điểm kháng sinh đồ, và NKVM. Kết quả cuối cùng của bệnh nhân (ra viện, chuyển viện hay tử vong) được đánh giá qua xem lại hồ sơ sau hai tháng. Sử dụng định nghĩa của CDC để đánh giá NKVM và phân loại vết thương. Dữ kiện về bệnh nguyên và kháng sinh dựa trên phiếu xét nghiệm vi sinh.
Phương pháp thống kê
Tính tần suất bằng cách chia số bệnh nhân có NKVM trên tổng số bệnh nhân khảo sát. Dữ kiện được xử lý bằng phần mềm Epi Info version 6.04 và SAS version 6.12(15,16). Phân tích đơn biến bằng Chi-square hay test Fisher’s exact. Sử dụng test Wilcoxon để so sánh những biến liên tục. Phân tích đa biến bằng phương pháp hồi quy tuyến tính
KẾT QUẢ
Ðặc điểm phẫu thuật và bệnh nhân
391 bệnh nhân được đưa vàùo nghiên cứu. Tuổi trung bình là 37 (nhỏ nhất 1, lớn nhất 90) và 274 (70%) là nam giới. 28% (N=109) có bệnh kèm theo, kể cả ung thư (N=47; 12%) hoặc bệnh lý thận (N=25; 6%). Ðáng chú ý là 151 (39%) bệnh nhân nhập viện có liên quan đến chấn thương. Xấp xỉ một nửa số bệnh nhân là ở các khoa ngoại thần kinh, ngoại tổng quát và chỉnh hình (Bảng1). Các bệnh nhân đã phải chịu tổng cộng 447 phẫu thuật, trong đó có 39 bệnh nhân phải trải qua trên 2 phẫu thuật trong thời gian nằm viện khảo sát; 163 (36%) cần mổ cấp cứu. Phẫu thuật thường gặp nhất là mở sọ lấy máu tụ, cắt lọc vết thương và kết hợp xương (bảng 2).
Ðiểm ASA (American Society of Anesthesiology) trung bình là 2. Các phẫu thuật được phân loại theo 4 loại: phẫu thuật sạch 164 trường hợp chiếm tỉ lệ 42%, sạch nhiễm 114 (29%), nhiễm 52 (13%), và dơ 61 (16%). Trong số 391 bệnh nhân phẫu thuật, 207 (53%) có đặt ống dẫn lưu trong vòng trung bình 2 ngày. 86 (22%) bệnh nhân có được đặt những dụng cụ khác như VP shunt, cố định ngoài.
Kháng sinh sử dụng
198 bệnh nhân (51%) được dùng kháng sinh trước phẫu thuật, 390 bệnh nhân (99.7%) dùng kháng sinh sau phẫu thuật. Kháng sinh thường dùng trước phẫu thuật gồm amino-penicillins (N=75) và/hoặc aminoglycosides (N=61). Kháng sinh dùng sau phẫu thuật gồm aminoglycosides (N=242) và /hoặc cephalosporins thế hệ 3 (N=141); với 292 (75%) bệnh nhân dùng >2 loại kháng sinh. Trong số 278 bệnh nhân với vết thương sạch hoặc sạch nhiễm, mà theo khuyến cáo có thể sử dụng kháng sinh dự phòng một cách đúng đắn, thì không ghi nhận trường hợp nào có sử dụng kháng sinh dự phòng đúng theo khuyến cáo của CDC về thời điểm và thời gian dùng(13).
Tần suất NKVM và các dữ kiện vi sinh học
Có tổng cộng 56 bệnh nhân có NKVM, như thế chiếm tần suất là 14,3% (56/391). NKVM nông là 17 trường hợp (30%), sâu 24 (43%), và nhiễm khuẩn tại cơ quan 15 (27%). Tỉ lệ NKVM cao nhất ở khoa chỉnh hình và bỏng. Cấy vết thương được tiến hành ở 26 (46%) bệnh nhân NKVM; 22 trong số này có kết qủa dương tính. Tất cả 22 trường hợp này đều có dùng kháng sinh ở thời điểm cấy. 30 bệnh nguyên được phân lập, gồm Pseudomonas aeruginosa (N=9; 30%), Enterobacter spp. (N=7; 23%), Escherichia coli (N=5; 17%), Acinetobacter spp. (N=4; 13%), Providencia spp. (N=3; 10%), và Staphylococcus aureus (N=2; 7%). Tỉ lệ VK gram âm/ gram duong là 14:1. Theo kết quả kháng sinh đồ, 19/22 (86%) bệnh nhân có kết quả cấy duong tính đang sử dụng kháng sinh không phù hợp với kháng sinh đồ. kháng sinh đồ cho thấy rằng 24/26 (92%) bệnh nguyên kháng với gentamicin, 22/25 (88%) kháng với ceftriaxone, and 14/26 (54%) kháng với ciprofloxacin.
Yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM
Khi phân tích đơn biến, yếu tố có liên quan đến tăng tỉ lệ NKVM bao gồm tuổi <40, nam giới, phẫu thuật cấp cứu hoặc phẫu thuật liên quan đến chấn thương, phẫu thuật dơ (Bảng 3). Phẫu thuật sạch (RR=0,42, p=0,003) hay sạch -nhiễm (RR=0,40, p=0,01) có liên quan đến tỉ lệ NKVM thấp. Trong phân tích đa biến, phẫu thuật dơ (Odds ratio (OR) 2,92, 95% Confidence interval (CI) 1,35, 6,15) hoặc phẫu thuật có liên quan đến chấn thương (OR 2,73, CI 1,40, 5,44) là những yếu tố nguy cơ của NKVM.
Kết quả cuối cùng của bệnh nhân NKVM
Trong số 384 bệnh nhân, 17 chết (4,4%), trong số đó có 3NKVM; 309 (80%) xuất viện; và 58 (15%) được chuyển đến các cơ sở y tế khác. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật dài hơn một cách đáng kể ở bệnh nhân NKVM so với bệnh nhân không NKVM (26 vs 10 ngày, p<0,0001).