SỬ DỤNG THÔNG KHÍ HAI MỨC ÁP LỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM LẤN TRONG ÐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
TÓM TẮT
Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh gía hiệu qủa của thông khí hai mức áp lực dương không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp. Ðây là một nghiên cứu tiền cứu. Trong thời gian từ tháng 4/1998 đến 3/1999 chúng tôi có 32 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh được thở máy BiPAP S/T (Respironics Inc., Murrysville, PA). Bệnh nguyên của suy hô hấp gồm: đợt cấp COPD, viêm phổi, phù phổi cấp, suy hô hấp hậu phẫu... Ðiểm APACHE II lúc vào khoa Hồi sức Cấp cứu là 20 ± 6. Tình trạng suy hô hấp đánh gía trên lâm sàng và khí máu động mạch đã cải thiện trong vòng 2 giờ; đặc biệt Pa02 cải thiện rõ rệt (82 ± 16 mmHg so với 45 ± 12 mmHg trước khi thở máy, p= 0.0001). PaC02 cũng có cải thiện (73 ± 17 mmHg so với 85 ± 24 mmHg, p= 0,0012). Tỷ lệ thành công là 59,4%. Thời gian thở máy trung bình 39,5 giờ. Biến chứng chủ yếu là đỏ bầm sóng mũi (34%). Chúng tôi nhận thấy đây là phương thức điều trị mới, có hiệu qủa cho những bệnh nhân suy hô hấp cấp có nhu cầu hỗ trợ thông khí mà chưa cần đặt nội khí quản ngay.
SUMMARY
The present study was to evaluate the effectiveness of noninvasive Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) in symptomatic management for acute respiratory failure. We carried out a prospective study from April, 1998 to March, 1999. Thirty two selected patients were ventilated with BiPAP (Respironics Inc., Murrysville, PA). Causes of acute respiratory failure (ARF) in these patients included exacerbation of COPD, pneumonia, acute pulmonary oedema, post operative extubation respiratory failure. Mean of APACHE II score on admission was 20 ± 6. The ARF status of these patients based on clinical and ABGs results have been improved within 2 hours. The Pa02 was improuved more significant (82 ± 16 mmHg vs 45 ± 12 mmHg, p=0.0001) than PaC02 (73 ± 17 mmHg vs 85 ± 24 mmHg, p=0.0012). Nineteen patients (54.9%) recovered from this episode of respiratory failure, avoiding alternative mechanical ventilatory support. Mean of ventilatory support time was 39.5 hrs. Main complication was contusion of the bridge nose (34%). We initially recognized that the noninvasive BiPAP was an useful ventilatory support method for ARF patients in whom emergency intubation has not been required.
ÐẶT VẤN ÐỀ
Bệnh nhân suy hô hấp cấp trước đây khi có nhu cầu hỗ trợ thông khí thường được thở máy qua nội khí quản. Mặc dù đây là phương pháp điều trị phổ biến ở các khoa Hồi sức Cấp cứu, nhưng có nhiều biến chứng liên quan như: chấn thương răng, hầu họng, thanh khí quản lúc đặt nội khí quản, tràn khí màng phổi, viêm phổi bệnh viện(25)... Khoảng hơn mười năm nay, với sự ra đời của nhiều loại dụng cụ và kỹ thuật máy thở mới, Thông khí áp lực dương không xâm lấn (thở máy không qua nội khí quản) đã được dùng cho một số bệnh nhân suy hô hấp cấp(1,2), khắc phục những nhược điểm của thông khí xâm lấn.
Một số nghiên cứu trên thế giới(20) đã báo cáo tỷ lệ thành công khoảng 60-80% trường hợp tránh được nội khí quản. Kết qủa này chủ yếu ở nhóm bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) mức độ từ vừa đến nặng. Hiệu quả trong suy hô hấp do nguyên nhân khác chưa thể kết luận vì số bệnh nhân nghiên cứu còn ít. Ở nước ta vấn đề này hoàn toàn mới, chưa có một nghiên cứu nào về sử dụng thông khí không xâm lấn. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của Thông khí hai mức áp lực dương không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp tại Khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy; từ đó xây dựng phác đồ sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn áp dụng tại Khoa và ứng dụng cho hoàn cảnh Việt Nam.
PHUƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Ðây là 1 nghiên cứu tiền cứu mở, thực hiện tại Khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4/1998 đến tháng 3/1999.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân suy hô hấp cấp có nhu cầu hỗ trợ thông khí mà chưa cần đặt nội khí quản ngay.
Lâm sàng: khó thở, tần số thở > 30 lần/phút, thở co kéo cơ hô hấp phụ, thở nghịch đảo ngực-bụng.
Khí máu động mạch: giảm oxy máu (Pa02 < 60mmHg, hoặc Sp02 < 90% với thở oxy qua mask); và/ hoặc toan hô hấp cấp (PaC02 > 50mmHg và pH < 7,35).
Tiêu chuẩn loại trừ
Bn không tự thở, hoặc thở không có hiệu quả trigger được máy; bn không hợp tác; tụt huyết áp; rối loạn nhịp tim không kiểm soát được hay thiếu máu cơ tim cục bộ tiến triển; xuất huyết tiêu hoá trên đang hoạt động; tăng tiết đàm nhớt nhiều, không ho khạc được; chức năng đường hô hấp trên không nguyên vẹn.
Tiêu chuẩn thất bại phải đặt nội khí quản
Bn ngưng thở hoặc thở ngáp; rối loạn tri giác; không dung nạp mask; tình trạng suy hô hấp đánh giá trên lâm sàng và khí máu động mạch không cải thiện trong vòng 2 giờ hoặc diễn tiến nặng hơn kể từ lúc thở máy; thất bại trong việc duy trì Pa02 > 65 mmHg với Fi02 ³ 0,6
Các bệnh lý sử dụng BiPAP
Ðợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ(16)), viêm phổi (chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Ky(ų15)), hội chứng nguy ngập hô hấp cấp người lớn (ARDS) (chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội nghị Âu- Mỹ về ARDS(17)), suy hô hấp hậu phẫu (chọn bệnh nhân có thời gian kể từ sau mổ > 36 giờ để loại trừ suy hô hấp là do rút nội khí quản sớm sau mổ(5)), phù phổi cấp do tim, hen phế quản, và các bệnh lý suy hô hấp cấp khác thoả tiêu chuẩn chọn bệnh trên.
Dụng cụ
Máy thở BiPAP S/T(12,24) (Respironics Inc.)
Là một hệ thống hỗ trợ thông khí áp lực dương, giới hạn áp lực. Có một van kiểm soát áp lực giúp áp lực đường thở duy trì ở 1 trong 2 mức: mức áp lực dương thì hít vào (IPAP) và mức áp lực dương thì thở ra (EPAP). Sự chênh lệch giữa IPAP và EPAP là mức hỗ trợ áp lực hít vào. IPAP có hiệu qủa tương đương Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV: Pressure Support Ventilation), nghĩa là giúp cải thiện thông khí và giảm công thở. EPAP có hiệu qủa như áp suất dương cuối thì thở ra (PEEP) của thông khí cơ học chuẩn, nghĩa là cải thiện tình trạng oxy hóa, ngừa xẹp phổi và có tác dụng giảm PEEP nội sinh(19). Như vậy, hiệu qủa của Thông khí hai mức áp lực dương (BiPAP: bilevel positive airway pressure) tương tự PSV + PEEP.
Mask có 2 loại: mask mũi: làm bằng chất dẻo trong, hình nón hoặc hình tam giác, chụp mũi vừa vặn; mask mũi miệng (mask mặt): che phủ cả mũi và miệng.
Mẫu khí máu động mạch được phân tích trên máy 238 Blood Gas Analyzer (Ciba-Corning Diagnostics Ltd, UK). Ðộ bão hòa oxy theo mạch đập (SpO2) được theo dõi bằng máy N-180 (Nellcor Incorporated, USA). Monitor theo dõi ECG liên tục.
Cách tiến hành
Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân, hút sạch đàm nhớt trước và trong khi thở máy.
Các thông số cài đặt
Mode: S (spontaneous) hoặc S/T (spontaneous/ time). IPAP: 10-18cmH2O. EPAP: 2-8cmH2O. Tần số máy thở: 12-16 lần/phút. Tỷ lệ I/E (khi ở mode S/T): cài % của IPAP từ 30-35%Ž I/E # 1/2. FiO2: oxy qua mask 2-15l/p. Kiểu mask: mũi hoặc mặt.
Ðiều chỉnh các thông số
Bệnh nhân tăng C02 máu: tăng IPAP mỗi lần 2cmH2O để tần số thở < 25 lần/p, không thở co kéo và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu; trường hợp giảm oxy máu: tăng EPAP mỗi lần 2 cmH2O đến khi FiO2 £ 0,6
Theo dõi lâm sàng và khí máu động mạch lấy 4 mẫu: ngay trước bắt đầu thở máy và sau thở máy 2 giờ, 6 giờ, 24 giờ; sau đó 1-2 lần/ngày. Chụp X quang ngực thẳng trước và trong khi thở máy.
Cai máy
Bn được thở máy liên tục đến khi lâm sàng và khí máu động mạch cải thiện ở mức chấp nhận, sẽ tự thở oxy 15 phút. Sau đó giảm dần thời gian thở máy, áp lực hỗ trợ và ngưng nếu: tần số thở < 25 lần/p và > 10 lần/p; PaO2 ³ 75 mmHg với FiO2 £ 0.5 khi tự thở (bn COPD: Pa02 ³ 60mmHg, Sp02 ³ 90% với thở oxy £ 3 lít/phút; pH ³ 7.35 và PaCO2 < 45 mmHg (có thể > 45 mmHg ở bn có tăng CO2 mãn; còn nếu biết mức PaC02 cơ bản của bệnh nhân thì PaC02 hiện tại phải < PaC02 cơ bản + 10 mmHg).
Tiêu chuẩn thành công
Khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau: (1) bệnh nhân dung nạp mask; (2) lâm sàng và khí máu động mạch cải thiện ở mức chấp nhận; (3) không chuyển sang thở máy xâm nhập (đặt nội khí quản).
Phân tích thống kê
Phân tích dữ liệu bằng chương trình MS- Excel. Kết quả trình bày dưới dạng số trung bình ± SD. Các số liệu trước và sau thở máy được so sánh bằng Student¢ s paired t test. Chọn mức sai biệt có ý nghĩa là p < 0,05.