Việc cần làm đầu tiên là loại bỏ tất cả các yếu tố nguy cơ làm tổn thương thêm lên một bệnh thận mạn tiến triển (xem bảng 2) như: điều trị các bệnh thận tiến triển, loại bỏ các thuốc độc thận, điều chỉnh rối loạn phospho-calci, urate.

- Tránh các chất độc với thận.

- Ðiều chỉnh liều các thuốc độc thận nếu không thể không xử dụng.

- Gây lợi tiểu trước, trong và sau khi xử dụng các thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân

- Ðiều trị tốt nhiễm trùng tiểu, hoặc nếu có chỉ định cần cho điều trị phòng ngừa.

- Giải áp tất cả các tắc nghẻn đường niệu

- Áp dụng chế độ ăn giảm đạm, muối, ổn định cân nặng, tránh béo phì.

- Ðiều trị tăng đường huyết

- Ðiều trị loạn dưỡng mỡ

- Kiểm soát tốt huyết áp

- Cần tìm xem bệnh nhân có bị các bệnh
mạch máu thận (renovascular disease) để điều trị.

Cuối cùng còn lại 3 vấn đề lớn phải giải quyết

Lợi ích của chế độ ăn giảm đạm và đủ calories trong cải thiện các biểu hiện, triệu chứng của hội chứng urê huyết và giảm bớt đạm niệu không còn gì để bàn cải. Tuy nhiên tiết chế đạm có làm giảm tốc độ tiến triển của suy thận mạn không ?

Cho đến nay nhiều nghiên cứu lâm sàng với quy mô lớn trên thế giới đưa đến những kết quả khác nhau

Năm 1919 Ihle và cộng sự nghiên cứu trên 64 bệnh nhân người Úùc về sự thay đổi GFR trong 18 tháng ở 2 nhóm bệnh nhân: nhóm ăn đạm thấp 0,4g/kgp/d và nhóm không tiết chế đạm. Kết quả cho thấy: ở những bệnh nhân không tiết chế đạm GFR giảm từ 15ml/phút xuống còn 6ml/phút.

Trong khi ở nhóm ăn đạm thấp GFR không thay đổi và vẫn còn GFR từ 12-14ml/phút.

- Năm 1991 Williams và cộng sự nghiên cứu trong thời gian 19± 3 tháng trên 95 bệnh nhân bị suy thận mạn chia làm 3 nhóm: nhóm tiết chế đạm 0,6g/kgp/ngày, nhóm ăn 0,8g/kgp/ngày vàtiết chế P: 1g/ngày, nhóm 3 dùng đạm > 0,8g/kg/ngày, không tiết chế đạm. Kết quả cho thấy nhóm tiết chế đạm cũng không cải thiện được tình trạng giảm độ thanh lọc creatinine trung bình so với 2 nhóm còn lại.

Tuy nhiên, sau cùng các cuộc nghiên cứu sau đây về sự thay đổi chế độ ăn kiêng trong bệnh thận (Modification of diet in Renal disease (MDRD)) trên 840 bệnh nhân trong 2,2 năm với sự theo dõi GFR bằng độ thanh lọc Iothalamate (I¹²¹) mỗi 4 tháng cho thấy với những bệnh nhân ăn < 0,65g/kg/ngày protein, tốc độ tiến triển của suy thận mạn có giảm rõ.

Năm 1992 Fouque và cộng sự phân tích kết quả trêm 840 bệnh nhân cho thấy chế độ ăn giảm đạm làm giảm rõ tỉ lệ tử vong (61 so với 95 ở nhóm kiểm chứng). Gần đây nhất năm 1996 Pedrini và cộng sự cũng nghiên cứu trên 1413 bệnh nhân suy thận không do tiểu đường và 108 bệnh nhân tiểu đường lệ thuộc Insuline, kết quả cho thấy với nhóm bệnh nhân không tiểu đường, chế độ ăn giảm đạm nguy cơ suy thận hoặc tử vong giảm được 1/3 (p <0,007) và với nhóm bệnh nhân bị tiểu đường nguy cơ tổn thương thận (tăng tiểu đạm, giảm GFR), giảm được 50% (P <0,001). Trong đó vai trò của ACEI không đáng kể vì chỉ có 9 bệnh nhân trong số 108 bệnh nhân tiểu đường được cho thuốc ức chế men chuyển. Trong tất cả các cuộc nghiên cứu trên đi đến 1 kết luận nữa, đó là những lợi ích thấy rõ được của chế độ ăn giảm đạm làm giảm tốc độ tiến triển của suy thận mạn chỉ thấy rõ sau ít nhất 3 năm. Riêng đối với bệnh thận đa nang, tiết chế đạm không có ích lợi trong việc làm giảm quá trình của suy thận. Ðiều đáng lưu ý cuối cùng là tiết chế đạm có một tác dụng phụ rất nguy hiểm là suy dinh dưỡng sau vài năm áp dụng chế độ ăn đạm thấp. Nguy cơ chết vì nhiễm trùng ở các đối tượng nầy rất cao. Vì thế suy dinh dưỡng đạm cũng là một chống chỉ định các chế độ ăn tiết chế đạm.

Ở những bệnh nhân đang có bệnh thận, tăng huyết áp làm tăng thêm áp lực thủy tĩnh ở mao mạch vi cầu vốn dĩ đã tăng cao do tăng lọc trong bệnh tiểu đường hoặc do cơ chế bù trừ vì mất nephron. Tăng áp lực thủy tỉnh sẽ làm thoát đạm qua cầu thận làm suy thận tiến triển. Ngoài ra tăng huyết áp còn gây tổn thương xơ cứng các tiểu động mạch trước cầu thận đưa đến bệnh thận thiếu máu gây tổn thương thêm ở cầu thận, ống thận mô kẻ.

a/ Tăng huyết áp đối với những bệnh nhân đái tháo đường type I, kiểm soát huyết áp tốt có thể làm giảm tốc độ giảm GFR hơn 50%, nhất là khi xử dụng ACEI còn có thể ngăn chận được những tổn thương thận của bệnh tiểu đường vì giảm đạm niệu rất nhiều do điều chỉnh được các rối loạn huyết động học ở mao mạch vi cầu.

Năm 1993 Lewis EJ khảo sát trên hơn 400 bệnh nhân bị tiểu đường type I và không bị tăng huyết áp với đạm niệu ³ 500 mg/ngày được chia làm 2 nhóm. Nhóm điều trị với Captopril và nhóm dùng giả dược (placebo). Kết quả cho thấy tốc độ giảm độ thanh lọc creatinine ở nhóm điều trị với captopril chỉ là 11 ± 21% so với 17 ± 20% ở nhóm giả dược. Hơn nữa, captopril còn làm giảm đạm niệu trung bình 300mg/ngày và giảm được 50% nguy cơ tử vong, lọc thận hay ghép thận.

b/ Tăng huyết áp với những bệnh nhân có bệnh thận khác không do tiểu đường

Ảnh hưởng của kiểm soát huyết áp trên tốc độ tiến triển của suy thận ở những bệnh nhân có bệnh thận không do tiểu đường được nghiên cứu bởi Klars, Levey AS năm 1999 với đề tài nghiên cứu MDRD. Kết quả cho thấy một kết quả rất thú vị. Ðó là với những bệnh nhân có tiểu đạm càng cao thì việc kiểm soát huyết áp càng có hiệu quả làm chậm tốc độ suy thận hơn so với những bệnh tiểu đạm ít hơn. Nói chung, hạ thấp huyết áp có tác dụng đáng kể làm giảm tốc độ giảm GFR với những bệnh nhân có tiểu đạm > 1g/ngày.

huyết áp trung bình (M. A. P) mmHg 4 mức độ tiểu đạm g/24 giờ

- 0 - 0, 25

- 0, 25 - 1

- 1 - 3.

- ³ 3g/24giờ

với những bệnh nhân tiểu đạm nặng, huyết áp trung bình mục tiêu phải hạ thấp hơn nhiều với thông thường nếu muốn giảm tốc độ giảm GFR.

c/ Với những bệnh nhân bị bệnh thận do tăng huyết áp (hypertensive nephropathy), tăng huyết áp nhẹ hay trung bình ít khi gây tổn thương thận tiến triển ngoại trừ các trường hợp tăng huyết áp tiến triển hay các giai đoạn ác tính (acclerated or malignant phase). Tuy vậy hiện nay bệnh thận do tăng huyết áp được xếp hàng thứ hai sau bệnh thận do tiểu đường ở Mỹ và ngày càng trở nên một vấn đề quan trọng được nghiên cứu. Kết quả ban đầu cho thấy xơ chai cầu thận do tăng huyết áp (hypertensive nephrosclerosis) dẫn đến suy thận xảy ra khá cao kể cả ở những bệnh nhân không có tiểu đạm và chẩn đoán xơ chai thận do tăng huyết áp được nghĩ đến khi gặp bệnh nhân suy thận mạn, tăng huyết áp mà không có tiểu đạm. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy kiểm soát huyết áp ở nhóm bệnh nhân này không làm chậm được tốc độ tiến triển của suy thận mạn, giống như trường hợp thận đa nang ở người lớn (adult polycystic kidney disease)

d/ Tăng huyết áp do các bệnh mạch máu thận hay bệnh thận thiếu máu (Ischemic nephropathy). Dù chỉ chiếm tỉ lệ 5% trong các trường hợp tăng huyết áp nhưng bệnh này thường nhanh chóng đưa đến bệnh thận mãn tính. Các bệnh lý do hẹp động mạch thận cần được truy tìm và điều trị bằng ngoại khoa (bắt cầu) hay đặt endoprothese có thể cải thiện được chức năng thận trong 50% và trong một số trường hợp thì giải quyết được chổ hẹp tắc giúp tái tưới máu thận tốt sẽ chận đứng, thậm chí còn đảo ngược lại tiến triển suy thận mãn. Ðiều trị với thuốc hạ áp thường làm suy thận nặng thêm vì càng làm tăng thêm thiếu máu thận. Với những bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa động mạch nặng và lan tỏa, đặc biệt ở những bệnh nhân có hút thuốc lá khi chẩn đoán xác định thường là lúc các động mạch thận gần như đã tắc hoàn toàn. Mọi điều trị đều không kết quả kể cả ghép thận. Thuốc ức chế men chuyển rất nguy hiểm cho những bệnh nhân bị tăng huyết áp loại này.