Ðiều trị thay thế (replacement therapies) gồm lọc thận mạn (chonic dialysis) hay ghép thận cho những bệnh nhân suy thận mạn ở các giai đoạn cuối càng ngày càng trở nên 1 gánh nặng cho ngân sách các quốc gia trên toàn thế giới (Ở Mỹ hằng năm phải chi tốn 9 tỉ đô la cho các biện pháp điều trị này). Do đó một bài toán đặt ra cho các nhà thận học: Làm thế nào ngăn chận không để suy thận mạn xảy ra hay nếu bệnh nhân đã bị suy thận mạn thì phải làm giảm tốc độ tiến triển của nó, đẩy lùi thời điểm phải điều trị thay thế càng xa càng tốt. Sự hiểu biết về những nguyên nhân, cơ chế thúc đẩy suy thận mạn tiến triển giúp giải quyết bài toán này.

Từ năm 1970, các nghiên cứu lâm sàng trên những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính cho thấy khi độ lọc cầu thận (GFR) chỉ còn dưới 25% mức bình thường thì suy thận tiến dần đến giai đoạn cuối là điều không thể tránh khỏi cho dù bệnh thận cơ bản không còn nữa. Các nghiên cứu thực nghiệm sau đó đã xác định cơ chế dẫn đến suy thận tiến triển như sau:

Sau khi 1 số nephron bị mất do các bệnh thận, các nephron còn lại có hiện tượng phì đại (hypertrophy) và tăng lọc cầu thận bù trừ (hyperfiltration), hậu quả là làm tăng áp lực mao mạch vi cầu (glomerular capillary hypertension), dẫn đến xơ chai cầu thận (glomerulosclerosis), mất thêm nephron, làm suy thận tiến triển. Các nghiên cứu trên lâm sàng cho thấy ức chế men chuyển (ACEI) có một tác dụng bảo vệ thận rất tốt. Ðó là thuốc duy nhất làm giảm áp lực mao mạch vi cầu và làm chậm tốc độ tiến triển của suy thận.

Cần lưu ý là cả 2 yếu tố: phì đại vi cầu và tăng áp lực mao mạch vi cầu đều quan trọng và có tác dụng cộng hưởng trong cơ chế gây xơ chai cầu thận, tổn thương ở mô kẻ thận làm suy thận tiến triển. Tăng huyết áp hệ thống cũng góp phần gây phì đại cầu thận và tăng áp lực mao mạch vi cầu.

Phản ứng lại sự mất nephron trong 1 số bệnh viêm vi cầu thận người ta còn thấy có sự gia tăng yếu tố biến đổi tăng trưởng (transforming growth factor: TGF-b ), chất này kích thích tăng tạo các chất gian mô ngoại bào (extracellular matrix overproduction) đưa đến xơ hóa các cầu thận và ống thận mô kẻ làm suy thận tiến triển. Một điều lý thú là chính Angiotensine II (tăng nhiều trong suy thận, viêm thận) kích thích, điều hòa hoạt động của TGF-b . Vì thế thuốc ACEI làm giảm Angiotensine II cũng là một thuốc giúp chận đứng quá trình xơ hóa thận, làm chậm suy thận tiến triển.

Tăng áp lực thủy tỉnh trong mao mạch vi cầu cũng làm tăng thẩm lọc albumine. Albumine mất qua cầu thận lại được các tế bào ống thận gần giữ lại bên trong tế bào (endocytosis) gây tổn thương, viêm ống thận mô kẻ làm suy thận tiến triển. Như vậy tiểu đạm hay tiểu đạm vi lượng chẳng những là một triệu chứng báo hiệu có hiện tượng tăng áp lực vi cầu trong suy thận mà còn là một tác nhân gây tổn thương ống thận mô kẻ. Và một lần nữa ACEI làm giảm tiểu đạm lại góp phần bảo vệ các nephron còn lại, làm chậm tốc độ tiến triển của suy thận.

Sơ đồ 1. Vòng lẩn quẩn từ bệnh thận ® mất nephron. Chú ý vai trò quan trọng trung gian của ANGIOTENSINE II.

Gồm 6 nhóm lớn:

Chế độ ăn nhiều đạm (high protein diet)

Ðái tháo đường

Thai nghén

Các thuốc làm dãn mạch thận mãn tính (như các steroids)

Tăng huyết áp tâm trương > 90mmHg

Loạn dưỡng mỡ, hút thuốc lá. Tăng huyết áp không kiểm soát tốt, béo phì.

- Nghẽn tắc trào ngược đường niệu

- Nhiễm trùng tiết niệu

- Thuốc chống đau chống viêm (thí dụ: NSAIDS),

- kháng sinh (aminosides, sulfamides...) lắng tụ calcium, urate ở chủ mô thận.