CÁC ÐỐI TƯỢNG CẦN THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TIỀN PHẪU

Trước những lợi ích thiết thực của TDCNHHTP, nhiều tác giả ủng hộ việc thăm dò này. Năm 1979, trong một bài tổng quan công phu⁽¹⁴⁾ Tisi đã đưa ra các đối tượng cần TDCNHH tiền phẫu. Ðối tượng là tất cả các bệnh nhân

- Giải phẫu lồng ngực

- Giải phẫu vùng bụng cao

- Hút thuốc nhiều và ho

- Có bệnh lý hô hấp

- Béo phì

- Trên 70 tuổi

Có tác giả đề nghị làm cho bệnh nhân trên 60 tuổi.

Tuy nhiên, vào năm 1990, Hội Bác Sĩ Hoa Kỳ - American College of Physicians⁽¹⁾ tổng kết lại việc TDCNHH tiền phẫu và đưa ra những khuyến cáo chặt chẽ hơn, chia theo loại hình phẫu thuật

1. Cắt phổi: Ðo cho tất cả bệnh nhân. Tiến hành các test sau theo thứ tự và theo sự cần thiết: hô hấp ký, khí máu, quét phổi định lượng, khả năng khuếch tán và độ bảo hòa oxy của hemoglobin trong vận động

2. Mở lồng ngực nhưng không cắt phổi: chỉ đo cho những người hút thuốc và khó thở. Ðo hô hấp ký và khí trong máu

3. Giải phẫu vùng bụng cao: nguy cơ có biến chứng hậu phẫu theo một số tác giả có thể lên đến 50%⁽¹⁰⁾, có thể xảy ra cả với người có chức năng hô hấp bình thường⁽⁹⁾. Nên đo hô hấp ký và khí trong máu, ít ra là đối với người hút thuốc, có khó thở.

4. Giải phẫu vùng bụng thấp: Nói chung, đường mổ càng xa cơ hoành, biến chứng hô hấp hậu phẫu càng thấp. Tuy nhiên, cũng nên đo hô hấp ký và khí trong máu cho những người có triệu chứng bệnh lý hô hấp.

5. Ung thư đầu, cổ: thường xảy ra ở người hút thuốc nhiều. Cần đo hô hấp ký và khí trong máu tiền phẫu.

6. Chấn thương, chỉnh hình: nếu phẫu thuật thực hiện phức tạp thời gian hậu phẫu kéo dài và bệnh nhân lớn tuổi thì các biến chứng hô hấp rất dễ xảy ra. Nên làm TDCNHH tiền phẫu để chuẩn bị kỹ cho những người có suy giảm chức năng hô hấp.

CÁC BIỆN PHÁP LÀM GIẢM NGUY CƠ BIẾN CHỨNG HÔ HẤP HẬU PHẪU

Trong thời kỳ tiền phẫu

· Xác định các đối tượng có nguy cơ cao bằng cách TDCNHH

· Ngừng hút thuốc

· Huấn luyện bệnh nhân: tập hít vào sâu rồi ngừng khoảng 3 giây là kiểu thở có ích lợi. Ðể tạo thuận tiện cho bệnh nhân, Barlett, năm 1970, đã chế tạo ra dụng cụ hô hấp ký khuyến khích để bệnh nhân tập thở cho nở phổi. Việc tập thở cho bệnh nhân trong thời kỳ tiền phẫu là rất quan trọng vì ở giai đoạn này tập bệnh nhân dễ hơn và giúp nâng cao thể trạng trước phẫu thuật. So với các phương pháp tập luyện, vật lý trị liệu và thở máy thì hô hấp ký khuyến khích là phương pháp tốt nhất vì hiệu quả cao, đơn giản và bệnh nhân tự làm được.

Nếu bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì cần sử dụng thuốc làm dãn phế quản, kiểm soát sự tiết dịch và nhiễm trùng. Ðây là đối tượng được hưởng nhiều lợi ích của việc TDCNHH tiền phẫu nhất.

· Vật lý trị liệu: vỗ rung, dẫn lưu theo tư thế, phun ẩm đường dẫn khí trong 48 - 72 giờ tiền phẫu cũng có lợi, nhưng cần có điều dưỡng thực hiện.

· Giảm cân nếu cần thiết

Trong lúc phẫu thuật

- Nếu TDCNHH tiền phẫu cho thấy đối tượng có suy giảm CNHH, sẽ giúp nâng cao cảnh giác của phẫu thuật viên. Các sai sót trong kỹ thuật (tràn khí, xuất huyết trong thời kỳ hậu phẫu từ vết thương...) có thể dẫn đến tử vong ở những đối tượng có nguy cơ cao này.

- Cải tiến kỹ thuật gây mê, giảm thời gian gây mê

- Kiểm soát sự tiết đàm

- Ngăn ngừa việc hít các chất lạ vào phổi

- Dãn phế quản

- Thỉnh thoảng cho nở phổi để tránh xẹp phổi và thiếu oxy máu, vốn là tiền đề của nhiễm trùng đường hô hấp

- Không băng bó quá chặt

Trong thời gian hậu phẫu

- Tiếp tục các biện pháp đã tiến hành lúc tiền phẫu

- Qua nhiều cuộc nghiên cứu, hô hấp ký khuyến khích đã chứng tỏ có lợi ích thật sự. Kiểu thở áp lực dương gián đoạn (IPPB) đã bị ngừng áp dụng vì không hiệu quả⁽³⁾. Hô hấp ký khuyến khích được sử dụng rộng rãi nhất vì dễ dàng, tiện lợi vì không cần sự tham gia của điều dưỡng.

- Việc làm lõng chất tiết và tăng thải chất tiết vẫn cần tiếp tục

- Khuyến khích bệnh nhân ho, vận động sớm và dùng các thuốc giảm đau đúng cách.

KẾT LUẬN

Thực tế ở Việt Nam cho thấy việc thăm dò chức năng hô hấp tiền phẫu chưa được chú trọng đúng mức. Các trang thiết bị cần thiết để làm quét phổi định lượng và đo khả năng khuếch tán của phổi vẫn chưa có. Việc dự đoán chức năng phổi còn lại sau phẫu thuật cắt phổi vì thế chưa thể thực hiện được, mặc dầu đây là một trong những cơ sở pháp lý để bảo vệ bác sĩ phẫu thuật nếu biến chứng xảy ra. Việc chăm sóc trước và sau phẫu thuật, đặc biệt là việc sử dụng hô hấp ký khuyến khích, cũng chưa được quan tâm đúng mức. Một đội ngũ điều trị viên hô hấp rành rẽ về máy thở, oxy liệu pháp, thăm dò CNHH, vật lý trị liệu và các dụng cụ hô hấp để chăm sóc các bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực và vùng bụng cao là cần thiết

Các chỉ số nào báo động nguy cơ biến chứng hô hấp tuần hoàn hậu phẫu ở bệnh nhân Việt Nam còn là một vấn đề cần kết luận

Giảm tỉ lệ tử vong, hạn chế biến chứng hậu phẫu và rút ngắn thời gian nằm viện là những việc có thể làm được nếu những vấn đề nêu trên được quan tâm thỏa đáng.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        American College of Physicians Preoperative pulmonary function testing. Ann Intern Med.1990; 112:793 - 794

2.        Arroliga AC, Buzard AC and Matthay R.A: Which patients can safely undergo lung resection ? J Respir Dis.1991; 12:1080 - 1086

3.        Celli RB, Rodriguez KS and Sneider GL: A controlled trial of Intermittent Positive Pressure Breathing, Incentive Spirometry and deep brreathing excescises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984; 130:12 - 15

4.        Epstein SK, Faling LJ, Daly TD and Celli BR: Predicting complications after pulmonary resection. Chest 1993; 104:694 - 700

5.        Gerson MC et al: Prediction of cardiac and pulmonary complications related to elective abdominal and noncardiac thoracic surgery in geriatric patients. Am J Med. 1990; 88:101 - 107

6.        Goldman L et al.: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedure. N. Engl J Med 1977; 297:845 - 850

7.        Gracey DR, Divertie MB and Didier EP: Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chest 1979; 76:123 - 129

8.        Johanson et al (1972): Nosocomial respiratory infections with gram - negative Bacilli. Ann Intern Med, 1972,77,701

9.        Latimer RG et al: Ventilatory pattern and pulmonary complications after upper abdominal surgery determined by preoperative and postoperative computerizel Spirometry and Blood gas Analysis. Am J Sur 1971; 12 :622 - 632

10.     Miller A. Pulmonary function tests inchinical and occupational lung disease 1^st ed, Grune & Stratton, 1986,

11.     Older P et al: Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by Cardio pulmonary Exercise testing. Chest 1993; 104: 701 - 04

12.     Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY et al: Excercise oxygen consumptions as predictor of post- thoracotmy morbidty. Am Rev Respir Dis 1984; 129 :730 - 734

13.     Stein M and Canare EL: Preoperative pulmonary evaluation and therapy for surgery patients. JAMA, 1979; 76:123 - 129

14.     Tisi MG: Preoprative evaluation of pulmonary function Am. Rev. Respir. Dis 1979;119: 293 - 310.