Nhiễm trùng

Là biến chứng thông thường thứ hai của hệ hô hấp trong thời kỳ hậu phẫu.

Do thiếu nước, xẹp phổi, giảm PaO₂ và giảm khả năng làm sạch, các tình trạng viêm phế quản và viêm phổi thường xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu.

The Johanson et al⁽⁸⁾, nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp có thể tăng từ 3% lên đến 23%, nếu bệnh nhân có viêm phế quản mạn tính.

Các biến chứng hô hấp khác nặng nề hơn như hội chứng hô hấp nguy kịch ở người lớn (ARDS), thuyên tắc mạch máu phổi, suy hô hấp và tử vong vẫn có thể xảy ra.

Các biến đổi của hệ tuần hoàn xảy ra do các cơ chế đã nêu, có thể gây suy tim ứ huyết, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim và nhanh nhịp thất đơn lẻ.

Do tần suất cao và hậu quả nặng nề của các biến chứng hô hấp hậu phẫu, nhiều tác giả đã đưa ra các triệu chứng để xác định có biến chứng hô hấp tuần hoàn trong thời kỳ hậu phẫu.

XÁC ÐỊNH CÓ BIẾN CHỨNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN HẬU PHẪU

Tiêu chuẩn để xác định có biến chứng hô hấp tuần hoàn hậu phẫu thay đổi theo từng tác giả. Cho đến nay, vẫn chưa có một qui ước chung⁽¹⁾

Theo Gracey et al⁽⁷⁾, được xem là có biến chứng hô hấp hậu phẫu nếu có một hay hơn tình trạng sau: co thắt phế quản, ứ đọng chất tiết, xẹp phổi, viêm phổi hay thở máy hơn 48 giờ.

Còn theo Stein và Cassara⁽¹³⁾, nếu có 3 hay hơn trong số 6 dấu hiệu sau là có biến chứng: ho, có đàm, khó thở, đau ngực, thân nhiệt trên 38⁰C và mạch >100 lần/phút

ARDS, thuyên tắc mạch máu phổi, suy tim ứ huyết, nhồi máu cơ tim, nhanh nhịp thất đơn lẻ và tử vong đương nhiên là các biến chứng hô hấp hậu phẫu.

Việc xác định có biến chứng hậu phẫu đôi khi gặp khó khăn do các thông tin không được ghi nhận đầy đủ.

Ðể tiên đoán ai là người có khả năng bị biến chứng hô hấp tuần hoàn hậu phẫu để ngăn ngừa và để thu thập các thông tin cần thiết, người ta tiến hành TDCNHH tiền phẫu.

THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TIỀN PHẪU

Mục đích của việc thăm dò chức năng hô hấp tiền phẫu là nhằm trả lời 3 câu hỏi

1. Bệnh nhân có phẫu thuật được không ? Nếu cần cắt phổi thì được phép cắt đến mức độ nào?

2. Bệnh nhân có thuộc nhóm nguy cơ cao bị biến chứng hô hấp, tuần hoàn hậu phẫu không ?

3. Chức năng hô hấp của bệnh nhân sau phẫu thuật thay đổi ra sao ?

· Ðối tượng và nội dung cần thăm dò tùy thuộc vào loại hình phẫu thuật. Nhưng tất cả các tác giả đều đồng ý đối với phẫu thuật cắt phổi thì thăm dò chức năng hô hấp tiền phẫu là bắt buộc.

Nếu đo hô hấp ký mà thể tích khi thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FEV₁) lớn hơn 2 lít hay hơn 80% trị số dự đoán thì có thể cắt một bên phổi được.

Nếu FEV₁ < 2 lít hoặc nhỏ hơn 80% trị số dự đoán thì phải làm tiếp xét nghiệm quét phổi định lượng (quantitative lung scan) để dự đoán FEV₁ còn lại sau khi cắt phổi. Có thể cần đến cả việc đo khả năng khuếch tán của phổi và độ bão hòa oxy trong máu khi vận động

Mức độ cắt phổi cho phép tùy thuộc vào các kết quả thăm dò chức năng hô hấp này (bảng 1,2)

Các phương pháp thăm dò chức năng lá phổi còn lại trong phẫu thuật cắt một lá phổi có thể là

- Ðo hô hấp ký từng lá phổi nhờ ống Carlen’s (bronchospirometry with Carlen’s double lumen endotrachetal tube)

- Hô hấp ký phóng xạ (Xenon 133 - Krypton 81 radiospirometry)

- Phân tích khí lấy ra từ một bên phổi nhờ nội soi

- Bịt tắt một động mạch phổi tạm thời, đo áp suất động mạch phổi

Nhưng ngày nay, các phương pháp trên ít được sử dụng vì rườm rà và không dự đoán tốt.

Phương pháp chụp phổi nhấp nháy (lung scintigraphy) do được cả thông khí (dùng Xenon¹³³) và tưới máu (dùng Technetium⁹⁹) là một phương pháp chính xác, không xâm lấn. Kết hợp với hô hấp ký, phương pháp này cho phép đánh giá hoạt động từng thùy phổi, nên tiên lượng được phần chức năng phổi còn lại sau phẫu thuật, từ đó định ra được mức cắt phổi tối đa cho phép. Dự tính mức cắt phổi tối đa có thể được là rất cần thiết. Bởi thực tế đã cho thấy có những trường hợp dù đã chụp CT, nội soi, nhưng đến lúc mở lồng ngực ra, các bác sĩ phẫu thuật mới thấy thương tổn nặng hơn, mức độ phổi cần phải cắt rộng hơn mức dự tính.

· Mục đích thứ hai của việc TDCNHH tiền phẫu là để phát hiện những đối tượng có nguy cơ có biến chứng hô hấp, tuần hoàn hậu phẫu. Các nghiệm pháp sử dụng trong mục đích này bao gồm hô hấp ký, khí trong máu, quét phổi định lượng, nghiệm pháp vận động và điện tâm đồ.

Các tiêu chuẩn để xác định đối tượng nguy cơ bị biến chứng hô hấp, tuần hoàn hậu phẫu thay đổi theo từng tác giả

Theo Tisi⁽¹⁴⁾ sẽ có nguy cơ cao bị thương tổn và tử vong hậu phẫu nếu thăm dò chức năng hô hấp cho thấy:

· FEV₁ < 2 lít nếu phẫu thuật vùng ngực

· FEV₁ < 1 lít nếu phẫu thuật vùng bụng cao

· PaCO₂ > 45 mmHg

· Thể tích thông khí tự ý tối đa (MVV) < 50%

Phân áp oxy trong máu động mạch (PaO₂) giảm không phải là yếu tố đáng tin cậy

Theo Epstein⁽⁴⁾ có nguy cơ cao bị biến chứng hô hấp hậu phẫu nếu:

· FEV₁/VC (dung tích sống) < 70% : có hội chứng nghẽn tắc

· PaCO₂ > 46 mmHg

· Ho có đàm, khò khè, hút thuốc

· Béo phì

Gracey⁽⁷⁾ chọn chỉ số lưu lượng khí thở ra gắng sức trong khoảng giữa của dung tích sống (FEF_{25 -72}) < 57% làm trị số dự đoán có nguy cơ bị biến chứng hậu phẫu.

Smith et al⁽¹²⁾ cho rằng chỉ số hấp thụ oxy tối đa (VO₂ max) đo được bằng nghiệm pháp vận động rất có giá trị trong việc tiên đoán. Có ba mức nguy cơ

· Nguy cơ thấp: VO₂ max > 20 mL/kg/min

· Nguy cơ trung bình: 20 > VO₂ > 15mL/kg/min

· Nguy cơ cao: VO₂ max < 15 mL/kg/min

Gerson⁽⁵⁾ đưa ra chỉ số đơn giản hơn : sẽ có nguy cơ cao bị biến chứng hô hấp tuần hoàn hậu phẫu nếu nhịp tim cao hơn 99 lần/phút sau 2 phút vận động.

· Theo Tisi⁽¹⁴⁾ nếu phối hợp cả hai xét nghiệm hô hấp (thông khí tự ý tối đa -MW) và tuần hoàn (ECG) thì có thể báo trước tỉ lệ tử vong:

- Nếu MVV, ECG đều bình thường: tử vong 5%

- Nếu MVV, ECG đều bất thường: tử vong 78%

· Riêng về biến chứng tim mạch, Older et al⁽¹¹⁾ cho biết có 7 yếu tố báo trước nguy cơ biến chứng tim mạch hậu phẫu. Ðó là khi bệnh nhân có một hay hơn các tình trạng sau :

- Suy tim ứ huyết

- Nhồi máu cơ tim cách nay chưa được 6 tháng

- Hơn 5 nhịp thất co sớm /phút

- Không phải nhịp xoang

- Hẹp van động mạch chủ

- Tổng trạng xấu

- Lớn hơn 70 tuổi

Cũng còn nhiều tác giả (Epstein SK⁽⁴⁾, Goldman L⁽⁶⁾, Smith TP⁽¹²⁾, Boysen PG) tổng hợp các yếu tố báo động nguy cơ biến chứng cả hô hấp lẫn tuần hoàn và lập thang điểm cụ thể, nhưng chưa được sử dụng rộng rãi vì phức tạp

· Lượng giá kết quả phẫu thuật

Một tháng sau khi xuất viện, nên làm thăm dò chức năng hô hấp hậu phẫu. TDCNHH hậu phẫu cho phép đánh giá sự cải thiện về thông khí phổi (cắt kén khí; chỉnh hình cột sống, lồng ngực; bướu chèn ép phổi...), về trao đổi khí tại phổi ( các bướu máu gây shunt)..