Tác giả trình bày những biến đổi về chức năng của hệ hô hấp, các biến chứng và cơ chế bệnh sinh trong thời kỳ hậu phẫu. Mục đích, các nghiệm pháp, các chỉ số và đối tượng trong thăm dò chức năng hô hấp tiền phẫu được diễn giải. Tác giả giới thiệu các chỉ số có giá trị tiên đoán biến chứng hô hấp và tim mạch trong thời kỳ hậu phẫu. Các biện pháp để làm giảm biến chứng hô hấp hậu phẫu cũng được đề nghị.
Preoperative
respiratory function testing
Le Thi Tuyet Lan * Y hoc TP. Ho Chi Minh 2000 * Vol. 4 * No. 4: 183 - 189
The changes in respiratory functions in the postoperative period, as well as the pulmonary complications and their pathogenesis are presented. The purposes, tests, indices and objects in preoperative respiratory function testing are explained. Author introduces indices which can anticipate post-operative pulmonary and cardiac complications. Various measures to alleviate the postoperative pulmonary complications are also suggested.
Các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật lồng ngực và vùng bụng cao xảy ra với tần suất đáng kể - từ 21 đến 80% trường hợp - tùy tiêu chuẩn của tác giả(14), và đặc biệt cao ở ngườ? bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(7).
Các biến chứng này là nguyên nhân chính gây ra bệnh lý và tử vong trong thời kỳ hậu phẫu. Do đó đã có nhiều nghiên cứu nhằm tiên đoán và ngăn chặn các biến chứng hô hấp hậu phẫu.
Ngay cả những người có chức năng hô hấp bình thường khi bị phẫu thuật cũng có những biến đổi bất lợi về hô hấp. Các biển đổi này là do chính cuộc phẫu thuật, do gây mê, do băng bó, do bất động và đau đớn trong thời kỳ hậu phẫu.
Ðối với các thể tích phổi, người ta thấy sau khi giải phẫu vùng ngực hay vùng bụng cao
? Dung tích sống giảm khoảng 45% trong 1-2 ngày đầu.
? Khí dự trữ thở ra giảm từ 33 đến 60%.
? Khí cặn giảm.
? Thể tích khí đóng, vốn là thể tích phổi mà ở đó các đường dẫn khí bắt đầu đóng lại, gia tăng. Có nghĩa là các đường dẫn khí dễ xẹp hơn, dẫn đến tình trạng tắc đường dẫn khí và xẹp phổi trong thời kỳ hậu phẫu.
? Kiểu hô hấp cũng bị thay đổi: Nhịp thở tăng 26% trong 24 giờ đầu 9-10 lần hít vào sâu trong mỗi phút, vốn có tác dụng làm căng dãn các phế nang, bị mất đi trong thời kỳ hậu phẫu.
? Những biến đổi trên làm cho phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2) giảm xuống trong tất cả các trường hợp giải phẫu ngực và bụng.
Phân áp CO2 trong máu động mạch (PaCO2) chỉ gia tăng ở người đã có PaCO2 ứ đọng sẵn
Khuynh áp oxy phế nang - mao mạch (AaDPO2) gia tăng, chứng tỏ sự trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch xấu đi, có lẽ do xẹp phổi lan tỏa (microatelectasis), gây mạch nối tắt trong phổi.
? Nếu cắt một thùy phổi, theo Arroliga et al(2), tổng dung lượng phổi (TLC) giảm 12%, dung tích sống (VC) giảm 10%, thể tích khí thở ra tối đa trong một giây đầu (FEV1) giảm nhẹ. Khả năng khuếch tán của phổi (DLCO) và phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2) không đổi.
Nếu cắt nguyên lá phổi, VC, FEV1, DLCO giảm từ 35 đến 40%.
? Các cơ chế bảo vệ đường hô hấp cũng bị suy kém: Phản xạ đóng đường dẫn khí có thể bị ức chế. Phản xạ ho và hắt hơi cũng bị ức chế do các loại thuốc ảnh hưởng lên các trung tâm ho, hắt hơi, hoặc vì đau đớn mà bệnh nhân cố ý nén nhịn. Hoạt động của hệ thống lông chuyển trong đường dẫn khí bị giảm sút, thành phần chất nhày ở đây cũng bị thay đổi.
Các hoạt động thải loại vi khuẩn cũng suy giảm vì thiếu oxy máu.
? Nếu có cắt phổi, các biến đổi của tuần hoàn cũng rất đáng kể.
Khi cắt phổi, một số mạch máu phổi bị mất đi, làm tăng hậu tải tim phải. Ðiều này làm lệch vách liên thất sang trái, làm giảm cung lượng tim.
Phổi còn là một nơi sản xuất và xử lý các chất vận mạch (angiotensin II, bradykinin, Kallikrein, protaglandins...) nên việc cắt phổi sẽ làm mất thăng bằng trong hệ thống này. Hậu quả thường là co mạch toàn thân, tăng hậu tải cho tim trái và làm giảm thêm cung lượng tim.
Do đó, khả năng cung cấp oxy cho cơ thể - biểu diễn bằng lượng oxy hấp thu tối đa (VO2 max) giảm sút.
Khả năng vận động tối đa của cơ thể (Wmax) cũng giảm theo.
Những biến đổi theo chiều hướng xấu này của hô hấp và tuần hoàn có thể dẫn đến các biến chứng trong thời kỳ hậu phẫu.
Biến chứng hậu phẫu thông thường nhất của hệ hô hấp là xẹp phổi, xảy ra vì những lý do sau :
- Do các chất tiết bị ứ đọng và đường dẫn khí bị nghẽn tắc, khí nhốt lại trong phế nang bị hấp thu.
- Việc thở oxy làm giảm hay thay thế hẳn khí nitrogen trong phế nang làm tăng tốc độ hấp thụ khí từ phế nang vào máu, phổi càng dễ xẹp.
- Kiểu hít thở sâu 9-10 lần trong một phút, với thể tích gấp 3 lần khí lưu thông bình thường, bị mất đi trong thời kỳ hậu phẫu cũng tạo thuận lợi cho việc xẹp phổi.
- Giảm dung tích sống, khí lưu thông, thể tích khí dự trữ thở ra và/hay gia tăng thể tích khí đóng cũng góp phần vào việc gây xẹp phổi. Ở những người béo phì, người già, hút thuốc và có bệnh đường dẫn khí, xẹp phổi do cơ chế này càng dễ xảy ra.
Cho dù y học đã có nhiều tiến bộ, xẹp phổi vẫn là biến chứng thông thường nhất của hệ hô hấp trong thời kỳ hậu phẫu. Có hai dạng xẹp phổi
- Dạng xẹp phổi thể lớn: Ở mức phân thùy, thùy hay cả lá phổi thấy rõ trên X quang.
- Dạng xẹp phổi thể nhỏ (microatelectasis): xảy ra ở các đơn bị nhỏ hơn tiểu phân thùy. Các vùng này bị xẹp lan tỏa, tuy không thấy được trên X quang nhưng được chứng minh qua PaO2 giảm, AaDPO2 tăng và thấy có shunt mao mạch tại phổi trong thời kỳ hậu phẫu khi làm test với thở oxy nồng độ cao.
Do đó nếu chỉ dựa trên X quang để chẩn đoán xẹp phổi thì sẽ là một thiếu sót