Tác giả trình bày kinh nghiệm điều trị bảo tồn một trường hợp thai ngoài tử cung ở đoạn kẽ ống dẫn trứng bên phải trên một bệnh nhân trước đó đã bị cắt ống dẫn trứng trái vì thai ngoài tử cung. Dưới hướng dẫn của nội soi ổ bụng, bệnh nhân đã được hút thai qua ngả âm đạo và được điều trị nội khoa củng cố bằng 50mg methotrexate dùng đường toàn thân. Sau mổ 12 tháng, bệnh nhân có thai lại, thai trong tử cung và đã sanh được con đủ tháng, bình thường.
conservative
treatment for a right interstitial ectopic pregnancy: report of a case
Tran Thi Loi * Y hoc TP. Ho Chi Minh 2000 * Vol. 4 * No. 4: 237 - 239
The author describes an experience of conservative treatment for a right interstitial ectopic pregnancy of a patient who had a previous left salpingectomy because of ectopic pregnancy. Under laparoscopy, the gestational sac was aspirated transvaginally. The patient was given an additional medical treatment with methotrexate 50mg systemic injection. 12 months later, the patient had an intrauterine pregnancy; then she delivered one normal, term baby..
Thai ngoài tử cung (TNTC) là một tình trạng bệnh lý ngày càng tăng đặc biệt ở các nước phát triển. Cùng với xuất độ gia tăng các bệnh viêm sinh dục và bệnh lây truyền qua đường tình dục, tỉ lệ hiện mắc của TNTC tăng là một hậu quả tất yếu. Những tiến bộ của y học như định lượng bHCG, siêu âm đầu dò âm đạo đã cho phép chúng ta chẩn đoán sớm TNTC ở giai đoạn chưa vỡ. Nội soi ổ bụng với những tiến bộ vượt bậc đã giúp điều trị bảo tồn một số trường hợp thai ở ống dẫn trứng. Tuy nhiên TNTC ở đoạn kẽ ống dẫn trứng là một tình trạng nguy hiểm, có thể gây chảy máu nhiều khi vỡ, do đó, đa số các phẫu thuật viên đều phải mở bụng để cắt bỏ ống dẫn trứng trứng, xén góc tử cung vàkhối TNTC đồng thời cầm máu cho tốt. Y văn cũng có đề cập đến những biện pháp điều trị bảo tồn TNTC ở đoạn kẽ ống dẫn trứng(1,6), tuy nhiên kinh nghiệm lâm sàng về vấn đề này vẫn còn rất hiếm, vì vậy, qua trường hợp trình bày sau đây, chúng tôi muốn chia xẻ kinh nghiệm cùng các đồng nghiệp trước vấn đề khó khăn này.
Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, PARA: 1011 (sanh thường một lần, con 6 tuổi, sau sanh 2 năm bị TNTC ở đoạn bóng ống dẫn trứng trái, đã được nội soi cắt ống dẫn trứng trái). Bệnh nhân ngừa thai bằng bao cao su, đã ngưng từ 6 tháng nay vì muốn có thêm con.
Ngày 20/7/X, bệnh nhân đến khám vì trễ kinh 2 tuần, đau bụng âm ỉ ở vùng hố chậu phải. Khám phụ khoa: âm đạo sạch, cổ tử cung tím, tử cung to bằng thai 6 tuần, phần phụ phải nề, đau ít khi chạm, phần phụ trái mềm, không đau. Siêu âm phát hiện có túi phôi thai (thai 6 tuần) ở cạnh tử cung bên phải, bHCG: 6200mUI/ml.
Ngày 21/7/X bệnh nhân được mổ nội soi với chẩn đoán: nghi ngờ thai ngoài tử cung bên phải trên người đã mổ cắt vòi trứng trái vì thai ngoài tử cung.
Khi nội soi ổ bụng, chúng tôi nhận thấy trong ổ bụng không có máu, 2 buồng trứng bình thường, vòi trứng trái đã cắt đến sát góc tử cung, vòi trứng phải bình thường. Tử cung kích thước hơi lớn hơn bình thường, góc phải phình to (đường kính khoảng 2,5cm) do có khối TNTC ở đoạn kẽ ống dẫn trứng. Thông thường những trường hợp này, hầu hết các phẫu thuật viên đều mở bụng để cắt xén góc tử cung lấy khối nhau thai và cắt ống dẫn trứng. Tuy nhiên vì bệnh nhân này hết sức tha thiết muốn có thêm con, vì vậy chúng tôi quyết định cố gắng điều trị bảo tồn. Do phòng mổ không có máy soi buồng tử cung trang bị ống hút, nên dưới hướng dẫn của nội soi ổ bụng, chúng tôi dùng một ống hút thai bằng nhựa (loại ống hút điều hòa kinh nguyệt), cỡ nhỏ đi qua ngả âm đạo lên tới góc phải tử cung để hút khối nhau thai. Trong lúc hút thai, chúng tôi có dùng Oxytocin truyền tĩnh mạch để giúp co cơ tử cung và duy trì 24 giờ sau mổ. Ngay khi mổ xong, sau khi kiểm lại chức năng gan, thận, bệnh nhân đã được cho thêm 50mg methotrexate (MTX) tiêm bắp để diệt hết những tế bào nuôi còn sót lại. Kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy có gai nhau trong bệnh phẩm hút từ góc tử cung.Bệnh nhân xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ tư và được theo dõi định lượng bHCG mỗi tuần. bHCG âm tính sau mổ 1 tuần. Sau mổ 12 tháng, bệnh nhân có thai lại, thai trong tử cung và sau đó đã sanh được một bé trai 2,8kg bình thường, khỏe mạnh.
Thai ngoài tử cung là một tình trạng bệnh lý có xuất độ ngày càng gia tăng, gây nhiều hậu quả nghiêm trọng lên tương lai sanh đẻ của người phụ nữ. Cùng với sự gia tăng tỉ lệ bệnh mới mắc của các bệnh lây truyền qua đường tình dục, sự cởi mở trong quan hệ tình dục của giới trẻ, tỉ lệ thai ngoài tử cung (TNTC) đã tăng từ 1 ca TNTC trên 131 ca sanh vào năm1975 lên 1 TNTC trên 76 ca sanh vào năm 1981(1,5). Ngày nay tỉ lệ này vẫn tiếp tục gia tăng. Tuy nhiên nếu ở thời điểm 1970, 80% các trường hợp TNTC chỉ được phát hiện sau khi đã vỡ, thì ngày nay với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán như siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao, định lượng bHCG tại các nước tiên tiến, 80% các trường hợp TNTC đã được chẩn đoán khi chưa vỡ(1).
Nhờ được chẩn đoán sớm, và với những tiến bộ vượt bậc của phẫu thuật nội soi, ngày nay, tại Clemont Ferrant, Pháp, tuyệt đại đa số các trường hợp TNTC ở ống dẫn trứng đều được điều trị bảo tồn, cắt ống dẫn trứng chỉ còn được cho phép trong những trường hợp bệnh nhân không muốn có thêm con nữa hoặc nguy cơ TNTC tái phát quá cao(1,5).
Hiện nay một số trường hợp TNTC còn được điều trị nội khoa với Methotrexate. Phương pháp này chủ yếu dành cho những trường hợp có nguy cơ phẫu thuật cao như đang bị hội chứng buồng trứng quá kích, hoặc tiên lượng ổ bụng quá dính, hoặc thai ngoài tử cung ở góc, hoặc nghi ngờ còn sót tế bào nuôi khi nội soi bảo tồn ống dẫn trứng...
Trong bệnh án trình bày ở trên, cho đến nay tuyệt đại đa số phẫu thuật viên đều phải mở bụng cắt ống dẫn trứng đồng thời xén góc tử cung lấy khối nhau thai và khâu cầm máu. Phẫu thuật nội soi xẻ ống dẫn trứng, lấy khối nhau thai, đốt cầm máu, bảo tồn ống dẫn trứng đa số được áp dụng cho những trường hợp thai ở đoạn bóng. TNTC ở đoạn eo ống dẫn trứng có nguy cơ cao bị tái phát nên chỉ định bảo tồn ống dẫn trứng còn cân nhắc. Riêng với TNTC ở góc tử cung thì tại TP Hồ Chí Minh chưa có báo cáo về điều trị bảo tồn vì TNTC ở góc có nguy cơ chảy máu nhiều khi vỡ (ở vị trí này có động mạch quặt ngược là một nhánh tận cùng của động mạch tử cung), hơn nữa do chưa nhiều kinh nghiệm về điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexate. Tuy nhiên y văn thế giới có nói đến việc sử dụng máy soi buồng tử cung để hút khối nhau thai trong TNTC ở góc tử cung. Trong điều kiện không có máy soi buồng tử cung trang bị dụng cụ hút thai, chúng tôi đã dùng ống nhựa hút thai loại nhỏ, dưới hướng dẫn cũa nội soi ổ bụng, đi vào khối nhau thai ở góc tử cung để hút thai. Ðể tránh chảy máu, trong khi hút thai chúng tôi đã truyền liên tục Oxytocin trong 24 giờ sau mổ. Ngoài ra để tiêu diệt hết những tế bào nuôi có thể còn sót lại, chúng tôi đã dùng thêm Methotrexate 50mg tiêm bắp ngay sau phẫu thuật. Sau mổ một tuần định lượng b-HCG cho kết quả âm tính. Trong thời gian 10 tháng sau mổ, bệnh nhân ngừa thai bằng bao cao su. Chúng tôi cũng không cho chụp buồng tử cung, vòi trứng cản quang vì thủ thuật này cũng có nguy cơ gây viêm nhiễm làm nghẹt vòi trứng. Sau khi ngưng dùng bao cao su 2 tháng, bệnh nhân có thai lại, thai trong tử cung và đã sanh được một bé 2,8kg bình thường.
Hiện nay tại một số bệnh viện Phụ Sản có trang bị nội soi phẫu thuật, có tới khoảng 50% những trường hợp thai ngoài tử cung chưa vỡ được điều trị bảo tồn. Tuy nhiên tất cả đều là thai ở đoạn bóng và một số trường hợp ở đoạn eo vòi trứng. Chưa có trường hợp nào TNTC ở góc được điều trị bảo tồn như trình bày ở trên. Ngoài ra cũng có một vài đề tài nghiên cứu về điều trị TNTC bằng phương pháp nội khoa với Methotrexate, nhưng kết quả chưa được công bố. Methotrexate được dùng để điều trị bảo tồn những TNTC ở góc tử cung, những trường hợp mổ TNTC bảo tồn vòi trứng nghi còn sót tế bào nuôi hoặc những trường hợp không mổ vì tai biến phẫu thuật cao (bệnh nhân phải đủ điều kiện sử dụng Methotrexate). Có nhiều phác đồ sử dụng Methotrexate (MTX) như sau:
- MTX: 1mg/kg/ngày (tiêm mạch) xen kẽ cách ngày với Leucovorin 0,1mg/kg/ngày (tiêm bắp) trong 4 ngày. Phác đồ này phải dùng MTX kéo dài, nhiều tác dụng phụ của điều trị hóa chất nên không được ủng hộ lắm.
- MTX: 100mg tiêm vào túi thai dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc nội soi ổ bụng, điều trị thành công 17/25 bệnh nhân. Có 7 bệnh nhân phải điều trị hỗ trợ với MTX đường toàn thân và một trường hợp phải mổ vì vỡ túi TNTC vào ngày thứ 3 sau khi tiêm MTX(3).
- MTX: 50mg/m2 tiêm bắp liều duy nhất, không cần kết hợp với Leucovorin, điều trị thành công cho 29/30 trường hợp thai ngoài tử cung chưa vỡ. Phác đồ này dùng MTX ngắn ngày nên ít bị tác dụng phụ của hoá chất, vì vậy đây là phác đồ đang được nhiều nơi áp dụng cho những trường hợp thai ngoài tử cung chưa vỡ và có đường kính < 5cm(6).
Trong trường hợp trình bày ở trên, chúng tôi không có máy nội soi buồng tử cung trang bị ống hút nên đã linh động sử dụng ống hút thai loại nhỏ để hút túi nhau thai ở góc tử cung. Ðể tiêu diệt những tế bào nuôi có thể còn sót lại, chúng tôi đã điều trị điều trị thêm với 50mg MTX. Kết quả như đã trình bày, bệnh nhân có thai lại chứng tỏ sự thành công của điều trị.
Hiện nay, thai ngoài tử cung là một bệnh lý cấp cứu thường gặp, có ảnh hưởng lớn đến tương lai sinh đẻ của người phụ nữ. Với thái độ luôn cố gắng bảo tồn vòi trứng, chúng tôi hy vọng bệnh án trên có thể là một tham khảo cho các nhà sản phụ khoa sử dụng khi gặp những trường hợp khó, cần cân nhắc thái độ xử trí.
1. Bruhat M A, Mage G, Pouly G L, Manhes H, Cannis M, Wattiez A. Coelioscopie operatoire. 1989; 133-157.
2. Cortes Algara A; Garcia Lara E; Audifred Saloma J; Gonzalez Ramirez P. Cornual pregnancy. Its laparoscopic management and a case report. Gynecol. Obstet. Mex. 1999 Jul; 67: 300-1.
3. Kooi S, Koch H CLV. Treatment of tubal pregnancy by local injection of methotrexate after adrenaline injection into the mesosalpinx: a report of 25 patients. Fertil Steril. 1990; 54-580.
4. Lau S; Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1999 August; 72 (2): 207-15.
5. Nezhat C R, Nezhat F R, Luciano A A, Siegler A M, Metzger D A, Nezhat C H. Operative Gynecologic Laparoscopy. 1995; 107-119.
6. Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single doses methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1991; 77-754.
7. Tolaymat LL, Brown TL, Maher JE, Horan CA, Green BA, Ripps BA. Reproductive potential after methotrexate treatment of ectopic gestation in a community hospital. J Reprod. Med. 1999 Apr; 44 (4): 335-8