Vai trò của Helicobacter pylori
trong bệnh sinh loét dạ dày - Tá tràng
Phần III: CHỈ ÐỊNH VÀ ÐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ Helicobacter pylori

Trần Thiện Trung *

TÓM TẮT

Ðiều trị tiệt trừ H. pylori đã được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp loét DD - TT có H. pylori (+). Trước đây điều trị tiệt trừ H. pylori dựa trên phác đồ chuẩn 3 thuốc có Bismuth (BMT) với những hạn chế nhất định. Phác đồ 3 thuốc mới với ức chế bơm proton (PPI) + 2 kháng sinh, thời gian điều trị ngắn ngày, dung nạp tốt và có tỷ lệ tiệt trừ cao đã mang lại kết quả khả quan trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Phác đồ 4 thuốc PPI + BMT được chỉ định trong trường hợp kháng thuốc Metronidazole và sau thất bại điều trị đầu tiên với những phác đồ khác.

SUMMARY

the roLe OF HELICOBACTER PYLORI IN THE PATHOGENESIS OF PEPTIC ULCER Part III: Indications and treatment of Helicobacter pylori infection

Tran Thien Trung * Y hoc TP. Ho Chi Minh 2000 * Vol. 4 * No. 3: 134 - 141

Current indication for the eradication of Helicobacter pylori (H. pylori) infection is  well established for peptic ulcer disease in patients with positive H. pylori. Treatment of H. pylori infection was formerly based on standard triple therapy (BMT) which had some limitations. New treatment options as a combination of a proton pump inhibitor (PPI) and two antibiotics have renewed interest in triple therapy because the regimens were shorter in duration, better tolerated and achieved higher eradication rates than those of standard triple therapy. Quadruple therapy, consisting of classical Bismuth triple therapy and a PPI has been shown to be highly effective, even in the presence of Metronidazole resistance and after failure of other therapies.

đặt vấn đề

Gần 20 năm trôi qua kể từ khi phát hiện, vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) được coi là nguyên nhân của viêm dạ dày mạn tính hoạt động (type B) và là yếu tố mắc phải quan trọng trong bệnh sinh của loét dạ dày - tá tràng (DD-TT)[4,5,6,9,14,16-19,20,22,23].

Sự phát hiện này được xem là một cuộc cách mạng, đánh dấu sự phát triển của ngành tiêu hóa, mang đến sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị hiện đại[3,16,18]: điều trị bệnh loét DD-TT cần phải tiệt trừ H. pylori[4,17,20]. Ðiều trị tiệt trừ thành công không những chữa khỏi bệnh loét mà còn làm giảm tối đa tỷ lệ loét tái phát[4-6,9,10,13,14,17,18,20-23].

Bài báo này, tập trung bàn về chỉ định và điều trị tiệt trừ H. pylori trong loét DD - TT.

CHỈ ÐỊNH TIỆT TRỪ H. pylori.

Theo Tytgat[21], trước khi chỉ định điều trị H. pylori cần đặt ra 2 câu hỏi: (1) hậu quả lâm sàng lâu dài của nhiễm H. pylori là gì? (2) có thể điều trị khỏi tình trạng nhiễm H. pylori hay không và nếu được thì kết quả điều trị này là tạm thời hay vĩnh viễn? và khi trả lời được 2 câu hỏi trên thì mới chỉ định điều trị tiệt trừ H. pylori.

Ðiều trị tiệt trừ H. pylori cần được cân nhắc và thảo luận về chỉ định đối với bệnh nhân, hiệu quả cũng như tác dụng phụ và nguy cơ kháng thuốc của kháng sinh[8,16]. Trong năm 1996, theo Tytgat[21], điều trị H. pylori bằng kháng sinh trong 1 tuần cho kết quả thành công >90% và £ 5% phải ngưng điều trị do tác dụng phụ của thuốc. Theo Lam[8], tại Hội nghị thống nhất ý kiến Châu Á - Thái Bình Dương tháng 08/1997, kết quả tiệt trừ được đánh giá là ³ 90% theo PP analysis (Per-protocol: phân tích theo số có hồ sơ đủ nghi thức) và ³ 80% theo ITT analysis (Intent - To - Treat: phân tích theo số có ý định điều trị, dù kết quả cuối cùng không thực hiện được nhưng vẫn tính và lấy kết quả sau cùng làm kết quả cuối cùng để phân tích). Năm 1997, Hội nghị thống nhất ý kiến Châu Mỹ tổ chức tại Washington được giới thiệu theo Hà Văn Mạo[5], Hội nghị Châu Á - Thái Bình Dương tổ chức tại Singapore[8], theo Tytgat[21] và mới đây Hội nghị thống nhất ý kiến tại Canada (6/1998) theo Hunt[7]. Có thể tóm tắt các chỉ định điều trị H. pylori  như sau:

1.      Chỉ định hiển nhiên: nhiễm H. pylori có biểu hiện loét DD - TT[7,8,21] và chỉ định tiệt trừ khi biết rõ có nhiễm H. pylori[7], loét có biến chứng như chảy máu và thủng[8].

2.      Chỉ định chưa rõ ràng: nhiễm H. pylori có biểu hiện rối loạn tiêu hóa[5,8,21], trường hợp dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) có tiền sử loét DD - TT[8,21]. Chỉ định chưa rõ ràng[8] hay chỉ định thực nghiệm[21] đối với trường hợp ung thư dạ dày giai đoạn sớm sau cắt qua nội soi và U Lymphome - MALT. Tuy nhiên, theo Hội nghị thống nhất ý kiến Châu Mỹ, nên điều trị H. pylori và nên tiến hành tại các trung tâm chuyên khoa có điều kiện theo dõi tốt[5] và tại Hội nghị ở Canada[7], tất cả các trường hợp U Lymphome - MALT có nhiễm H. pylori thì cần phải điều trị tiệt trừ. Riêng trong những trường hợp nhiễm H. pylori có rối loạn tiêu hóa giống như loét (ulcer - like dyspepsia) cũng được chỉ định điều trị. Cũng trong chỉ định này, theo Tytgat[21] còn có các trường hợp viêm dạ dày tăng sinh hay phì đại, viêm teo dạ dày có kèm theo hay không biến đổi ác tính ở niêm mạc dạ dày.

3.      Không có chỉ định trong trường hợp những người trong cùng gia đình bị nhiễm H. pylori  nhưng không có triệu chứng hoặc là tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày có H. pylori (+)  cũng không được chỉ định. Cuối cùng, bệnh trào ngược dạ dày - thực quản đang điều trị lâu dài với thuốc ức chế bơm Proton cần được nghiên cứu thêm[8].

ÐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H. pylori

Trên cơ sở phân tích tác dụng của điều trị tiệt trừ H. pylori, sự dung nạp, tác dụng phụ, tính kháng thuốc của các loại kháng sinh và giá thành của đợt điều trị, đã có nhiều phác đồ điều trị khác nhau.

Ðiều trị bằng một kháng sinh

Dùng một kháng sinh thường ít thành công và dễ đưa đến sự kháng thuốc. Theo Calam[3], trong nghiên cứu của Rauws, và Chiba, dùng Amoxicillin có tỷ lệ tiệt trừ vào khoảng 23%. Theo Huang[6], nghiên cứu của Peterson có tỷ lệ tiệt trừ cao nhất là 54% đối với Clarithromycin. Ngày nay, điều trị bằng một kháng sinh không còn được sử dụng.

Phác đồ điều trị 3 thuốc có Bismuth (Bismuth Triple Therapy)

Theo Axon[1], tiệt trừ H. pylori thường là khó khăn và lý do chưa được hiểu biết đầy đủ. Chắc chắn rằng việc sử dụng đơn thuần một kháng sinh là không thành công và phác đồ điều trị 3 thuốc có Bismuth (kết hợp giữa Bismuth và 2 kháng sinh) cũng không mang đến sự thành công đặc biệt do sự kháng thuốc nhóm Nitroimidazole.

Thành phần kết hợp thuốc: Bismuth (B) + Metronidazole (M) + Tetracycline (T) hoặc Amoxicillin (A)[1-3,6]. Theo Calam[3] và Huang[6], kết quả tiệt trừ trên 203 bệnh nhân của Chiba là 94% theo phác đồ BMT trong 2 tuần và tỷ lệ tiệt trừ là 73% trong 130 bệnh nhân nếu thay thế Tetracycline bằng Amoxicillin (BMA). Theo Axon[1], tác giả Penston, trên 3287 bệnh nhân, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 82%. Logan[10], trên 106 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ BMA, tỷ lệ tiệt trừ là 72%, tỷ lệ này sẽ là 93% trong nhóm nhạy cảm với Metronidazole và là 56,6% trong nhóm kháng Metronidazole. Theo Phạm Hoàng Phiệt[14], trên 37 bệnh nhân loét DD - TT được điều trị, tỷ lệ lành ổ loét là 91,9% và tỷ lệ tiệt trừ H. pylori là 82,3%. Trở ngại lớn nhất đầu tiên của phác đồ này là sự dung nạp kém và tác dụng phụ của thuốc[1,6,15] mà đặc biệt là Metronidazole[3]. Tác dụng phụ từ 24% - 50%[6,10,22]. Trở ngại thứ hai là sự kháng thuốc đối với Metronidazole (nhóm Nitroimidazole)[1,6,15]. Cơ chế kháng Metronidazole (MtzR)  còn chưa được hiểu đầy đủ[12,15]. Tuy nhiên, Taylor[15] trong nghiên cứu của Hoffman, MtzR có khả năng kéo theo gen điều hòa không hoạt động. Những gen kháng MtzR của H. pylori là 2.6Kb DNA. Theo Cederbrant thì những chủng kháng MtzR xẩy ra trong điều kiện kỵ khí và có khả năng làm giảm thấp điện thế oxy hóa khử. Theo Smith hoạt động của Metronidazole như là một Electron rất thấp, từ việc giảm Electron dẫn truyền protein và do đó làm giảm tác dụng của thuốc có nhóm Nitro với gốc anion làm hư hại DNA. Theo Huang[6] tỷ lệ kháng Metronidazole ở các nước đang phát triển từ 80 - 90% so với 25,6% ở Châu Âu.

Tại Việt Nam, Lục Thị Vân Bích[11] nghiên cứu trên in vitro thấy nồng độ ức chế tối thiểu ở 5 chủng H. pylori là 6,25-25 mg/ml. Tác giả kết luận có sự kháng thuốc Metronidazole với tỷ lệ cao là 93%. Cũng theo tác giả, hầu hết các chủng H. pylori đều nhạy cảm tốt với Tetracycline. Tuy nhiên, theo Taylor[15] trong nghiên cứu của Midolo, kháng Tetracycline được báo cáo ở Úc vào năm 1996 nhưng cơ chế kháng ra sao thì vẫn chưa được rõ.