VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ BÊTA
TRONG ÐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH

ÐẠI CƯƠNG

Trong bệnh lý tim mạch, người ta nhận thấy số bệnh nhân bị suy tim ngày một tăng thêm. Tỷ lệ bệnh nhân bị suy tim trong dân số chung khoảng 1,5-2% và tỷ lệ này tăng đến 6-10% ở các bệnh nhân trên 65 tuổi. Tại Hoa Kỳ, có 4,8 triệu người bị suy tim và mỗi năm có 400.000-700.000 trường hợp mới⁽¹⁴⁾. Vấn đề điều trị suy tim trở nên một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu trong lãnh vực tim mạch. Trong phạm vi bài này, chúng tôi chỉ bàn đến điều trị nội khoa suy tim. tùy theo quan điểm về sinh lý bệnh mà mỗi giai đoạn có cách điều trị khác nhau. Sau đây chúng ta hãy lược qua một vài nét chính trong "lịch sử" điều trị suy tim.

·         Thập niên 60-70: Thuốc lợi tiểu và Digitalis

Trong những năm 60-70, suy tim được xem như những rối loạn về huyết động học. Tim yếu đi dẫn đến giảm cung lượng tim và ứ đọng tuần hoàn. Do đó điều trị chủ yếu là dùng thuốc lợi tiểu để làm giảm triệu chứng sung huyết và dùng digitalis để tăng sức co bóp của cơ tim. Sau đó một loạt các thuốc kích thích thụ thể bêta ra đời nhằm mục đích "cải thiện cái bơm". Ðó là dopamine và dobutamine. Các thuốc này cứu được các bệnh nhân bị phù phổi cấp hay giảm cung lượng tim nặng, tuy nhiên chúng chỉ thích hợp cho điều trị ngắn hạn và phải dùng đường tĩnh mạch. Một số thuốc kích thích bêta giao cảm bằng đường uống (pirbuterol, xameterol, prenalterol...) và thuốc ức chế men phosphodiesterase (amrinone, milrinone, enoximone) cũng được thử nghiệm rộng rãi nhưng cũng rút ra cùng một kết luận: các thuốc này chỉ cải thiện huyết động trong thời gian ngắn, còn việc kích thích tim liên tục không thấy đem lại điều gì tốt đẹp mà lại làm tăng các tác dụng phụ như rối loạn nhịp tim và đột tử⁽²⁾.

Cố gắng tìm cách kích thích sự co bóp của trái tim trong điều trị suy tim không đem lại kết quả khả quan.

§      Thập niên 70-80: các thuốc giãn mạch.

Trong những năm 70-80, một hướng điều trị khác được mở ra: các thuốc giãn mạch. Nguyên lý như sau: thuốc làm giảm sức cản ngoại biên đối với sự tống máu của tâm thất và làm tăng chứa máu ở hệ thống tĩnh mạch, nhờ đó làm tăng cung lượng tim và giảm triệu chứng ứ đọng. Tuy nhiên kết quả cũng không khả quan vì các thuốc giãn mạch trực tiếp gây hiện tượng "lờn thuốc" và ít cải thiện tỷ lệ sống còn. Các thuốc giãn mạch thuộc nhóm ức chế canxi thế hệ thứ nhất (nifedipin tác dụng nhanh) lại gây nhiều tác dụng phụ. Theo công trình V-HeFT I và V-HeFT II, chỉ có kết hợp hai thuốc giãn mạch là hydralazine và isosorbide dinitrate mới đem lại kết quả tốt là làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên liều lượng thuốc cao làm bệnh nhân khó tuân thủ điều trị.

·       Thập niên 80-90: Thuốc ức chế men chuyển

Những năm 80-90, quan niệm mới về suy tim ra đời. Ðó là sự gia tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và hệ thống renin-angiotensin: cơ chế thần kinh thể dịch.

Những biện pháp làm giảm sự hoạt hóa thần kinh thể dịch sẽ kéo dài đời sống và đem lại hiệu quả lâu dài về mặt huyết động.

Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế men chuyển làm giảm angiotensin II và norepinephrin trong huyết tương, cải thiện triệu chứng suy tim và tăng tỷ lệ sống còn.

Thuốc ức chế men chuyển trở thành viên đá tảng của việc điều trị suy tim vào những năm 1990⁽²⁾.

Mặc dù có những tiến bộ trên, tiên lượng lâu dài của bệnh nhân suy tim vẫn còn đen tối. Nồng độ norepinephrin trong máu vẫn cao, tỷ lệ bệnh nhân suy tim vẫn không giảm, tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn cao. Như vậy mặc dù với thuốc lợi tiểu, digoxin, thuốc giãn mạch và thuốc ức chế men chuyển, vẫn cần thêm một thuốc nhằm mục đích ngăn chặn những tác động có hại của hệ thần kinh giao cảm trên tim: thuốc ức chế bêta.

LỊCH SỬ CỦA VIỆC DÙNG THUỐC ỨC CHẾ BÊTA TRONG ÐIỀU TRỊ SUY TIM.

Trong phần này chúng ta sẽ điểm qua các mốc quan trọng trong việc sử dụng thuốc ức chế bêta trong điều trị suy tim.

·         Năm 1973, một bệnh nhân nữ 59 tuổi bị bệnh cơ tim giãn nở bị phù phổi cấp và nhịp tim nhanh được điều trị với practolol tiêm tĩnh mạch. Sau đó bệnh nhân được uống alprenolol, rồi metoprolol và ở tuổi 82 tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định với metoprolol, digitalis, enalapril và lợi tiểu.

·         Năm 1975, Waggstein công bố 7 trường hợp điều trị suy tim với practolol đem lại những cải thiện về mặt huyết động.

·         Năm 1984, Cohn và cộng sự chứng minh tỷ lệ tử vong do suy tim gia tăng có liên quan đến nồng độ catecholamin trong máu.

·         Năm 1989, Bristow công bố nhiều kết quả nghiên cứu khoa học cơ bản cho thấy tình trạng hoạt hóa quá mức của hệ thần kinh giao cảm, sự giảm điều hòa các thụ thể bêta tại cơ tim bị suy.

Sau đó là nhiều công trình lớn chứng tỏ được lợi ích của thuốc ức chế bêta trong điều trị suy tim:

- 1993: MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy)

- 1994: CIBIS I (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study).

1996: U.S. CARVEDILOL.

1997: CIBIS II, MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment), PRECISE (Prospective Randomized Evalution of Carvedilol on Symptoms and Exercise), ANZ-TRIAL.

Trong 23 năm, từ 1973 đến 1996, quan điểm dùng thuốc ức chế bêta để điều trị suy tim đã thay đổi từ không thể chấp nhận được đến đáng tin cậy⁽¹⁷⁾.