Sơ
đồ 1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày theo sơ đồ
của Heatley(8)
Nhiễm H.
pylori và dùng NSAIDs là hai nguyên nhân chính của loét DD-TT
và các biến chứng của loét(2,17,18). Theo Calam(3),
NSAIDs là nguyên nhân gây ra loét ở dạ dày nhiều hơn ở tá
tràng. Theo Wadstrưm(23), NSAIDs được xem là nguyên nhân
chủ yếu của loét dạ dày trên những bệnh nhân không bị
nhiễm H. pylori. Nguyên nhân do
dùng NSAIDs, theo Friedman(6) chiếm tỷ lệ từ 15 đến 20%
và theo Thiéfin(18) vào khoảng 30%. Theo Borody(1),
trên 115 trường hợp loét dạ dày, ở nhóm 44 trường hợp
H. pylori (-) có 29 dùng NSAIDs (66%) và ở nhóm 71 trường
hợp H. pylori (+), có 21 dùng
NSAIDs (30%).
Giải thích về
bệnh sinh loét dạ dày do dùng NSAIDs: NSAIDs chủ yếu gây ra những
thương tổn trực tiếp trên niêm mạc dạ dày và ức chế tổng
hợp prostaglandins thông qua việc ức chế men cyclo oxygenase (COX)(6,17,18).
Theo O’Morain(14), có hai dạng men COX kéo theo sự tổng
hợp prostaglandins, nhưng có sự khác nhau giữa COX-1 và COX-2.
Hiện nay, những thuốc mới NSAIDs chỉ ức chế chọn lọc COX-2
(phóng thích prostaglandins tiền gây viêm như viêm dạ dày, loét
và viêm đại tràng), nhưng không ức chế COX-1 (phóng thích những
prostaglandins để bảo vệ dạ dày và thận). Các thuốc này có
tác dụng chống viêm mà không gây thương tổn cho đường tiêu
hóa.
Theo Rauws và
Tytgat(17), nhiễm H. pylori
và dùng NSAIDs đều làm tăng nguy cơ của loét và có thể có
tác động hiệp đồng hoặc độc lập với nhau. Theo Bretagne và
Quina(2), tác động hiệp đồng đưa đến việc tăng hủy
hoại niêm mạc DD-TT. Tác dụng tương hỗ hiệp đồng này còn
ít được biết đến. Theo Wilcox(24), thương tổn niêm
mạc DD-TT trong mối liên quan giữa nhiễm H.
pylori và NSAIDs được nêu lên như sau:
1.
H. pylori là nguyên nhân
gây nên viêm dạ dày mạn tính hoạt động và bạch cầu trung
tính có thể là yếu tố trung gian quan trọng của NSAIDs đối với
thương tổn niêm mạc.
2.
Tình trạng viêm niêm mạc, đây là yếu tố thuận lợi
dễ bị bệnh trước tác dụng của độc tố do NSAIDs.
3.
NSAIDs gây thương tổn niêm mạc thường xẩy ra ở hang vị
là vị trí chủ yếu của viêm dạ dày do H. pylori, và
4.
Xuất độ nhiễm H. pylori tăng lên theo tuổi cùng với việc tăng sử
dụng NSAIDs, cả hai là yếu tố nguy cơ lớn gây nên thương tổn
niêm mạc và tử vong.
Tác giả kết
luận rằng những bằng chứng về tác dụng tương hỗ giữa H. pylori và NSAIDs là không quan trọng, kể cả việc dùng
NSAIDs ngắn hay dài hạn không làm thay đổi xuất độ nhiễm H.
pylori. Hơn nữa, viêm dạ dày do H.
pylori trên bệnh nhân dùng NSAIDs không làm thay đổi mức
độ trầm trọng của viêm dạ dày qua chẩn đoán mô học. Những
nghiên cứu có giá trị cho thấy tác dụng tiệt trừ H.
pylori là cần thiết và có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái
phát ở bệnh nhân loét DD-TT.
Theo Bretagne và
Quina(2), nhiễm H. pylori
có tác dụng bảo vệ trên bệnh nhân dùng NSAIDs. Trong đó H.
pylori làm tăng biểu hiện điều hòa của COX-2 mRNA và tổng
hợp prostaglandins ở niêm mạc dạ dày. Nhiễm H.
pylori trên bệnh nhân dùng NSAIDs cũng có tác dụng hiệp đồng
gây nên hủy hoại niêm mạc. Cả hai làm giảm tính kỵ nước
trên bề mặt niêm mạc dạ dày. Ngoài ra, vai trò của bạch cầu
trung tính thấm nhập trong lớp cận niêm đối với bệnh nhân
nhiễm H. pylori cũng làm tăng
lên khả năng gây thương tổn của NSAIDs. Tuy nhiên, đến nay vẫn
không có bất cứ bằng chứng liên quan nào về mật độ của
bạch cầu trung tính với xuất độ của loét.
Konturek(10)
nghiên cứu mới liên quan giữa nhiễm H.
pylori và dùng aspirin bằng cách so sánh thương tổn của niêm
mạc và sự thích nghi trên bệnh nhân trước và sau khi tiệt
trừ H. pylori. Tác giả kết
luận có sự giảm thích nghi của niêm mạc với việc dùng
aspirin trên bệnh nhân H. pylori
(+), điều trị tiệt trừ có tác dụng phục hồi sự thích nghi
của niêm mạc mà không phụ thuộc vào việc sản xuất
prostaglandins.
Theo O’Morain
(14) trong hội nghị "tuần lễ bệnh tiêu hóa " tháng 5/1999, về
tác dụng tương hỗ của H. pylori
và NSAIDs, có nhiều báo cáo trái ngược nhau về khả năng
hoặc làm tăng lên, hoặc không thay đổi hoặc bảo vệ chống
lại việc hình thành loét.
Liên quan giữa
nhiễm H. pylori và NSAIDs đối với
biến chứng chảy máu. Theo Bretagne và Quina(2) giới
thiệu nghiên cứu của Wu (1999) thì nhiễm H.
pylori và dùng đồng thời NSAIDs làm tăng lên nguy cơ này
nhưng không cao hơn đối với chỉ dùng NSAIDs. Trong khi đó ở
một nghiên cứu khác của Aalykke (1999), báo cáo nhiễm H.
pylori làm tăng lên có ý nghĩa biến chứng chảy máu trong
khi đang dùng NSAIDs.
Tóm lại, sau nguyên nhân chính gây loét dạ dày do nhiễm H. pylori thì nguyên nhân loét do dùng NSAIDs được xem là nguyên nhân đặc biệt ở một số bệnh nhân(3,8). Mối liên quan giữa H. pylori và NSAIDs trong bệnh loét DD-TT bằng tác động tương hỗ, hiệp đồng vẫn còn thảo luận và chưa có kết luận rõ(2,3,6,14,15,17). Vai trò bảo vệ của nhiễm H. pylori trong khi đang dùng NSAIDs, đặc biệt chống lại biến chứng của loét cũng được một số nghiên cứu nêu lên(2). Tuy nhiên nguy cơ đóng góp của H. pylori và / hoặc là NSAIDs trên biến chứng của loét vẫn còn chưa đủ thông tin để kết luận(17). Ðiều trị tiệt trừ H. pylori trên bệnh nhân đang dùng NSAIDs và có loét DD-TT cho đến nay vẫn còn có những ý kiến khác nhau(2,3,17,20).
