Vai trò của Helicobacter pylori (H. pylori) trong bệnh loét dạ dày gây nên do sự suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc bởi viêm dạ dày toàn bộ mạn tính (type AB) với hiện tượng teo và chuyển sản ruột. Sự hủy hoại niêm mạc dạ dày có thể là trực tiếp từ tác dụng của độc tố hoặc là gián tiếp từ hậu quả của đáp ứng miễn dịch. Loét sau đó xẩy ra dưới sự tác động của acid-pepsin.
Nhiễm H. pylori và các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) là những nguyên nhân chính gây ra loét dạ dày-tá tràng (DD-TT). Vai trò của nhiễm H. pylori trên bệnh nhân đang dùng NSAIDs và vai trò của điều trị tiệt trừ H. pylori vẫn đang được thảo luận.
THE ROLE OF HELICOBACTER PYLORI IN THE PATHOGENESIS OF PEPTIC ULCER DISEASE PART II: Helicobacter pylori in the pathogenesis of gastric ulcer and peptic ulcer complications
Tran Thien Trung * Y hoc TP. Ho Chi Minh 2000 * Vol. 4 * No. 2: 78 - 85
The role of Helicobacter pylori (H. pylori) in gastric ulcer disease is weakening the mucosa which is affected by chronic pangastritis (type AB) with atrophy and intestinal metaplasia. Damage to the mucosa may be due to direct cytotoxic effect or an indirect injury consequence upon immune response. Ulcer will then occur in the face of an attack by acid-pepsin.
H. pylori infection and NSAIDs are the main causes in peptic ulcer disease and its complications. The role of H. pylori infection in patients taking NSAIDs and H. pylori eradication therapy are still debated.
ÐẶT VẤN ÐỀ
Vai trò H. pylori trong bệnh sinh loét tá tràng hiện nay đã rõ. Tuy nhiên, trong loét dạ dày còn hơi phức tạp. Nhiễm H. pylori là một yếu tố quan trọng gây ra loét dạ dày bên cạnh các yếu tố quan trọng khác như dùng thuốc aspirin hay thuốc kháng viên không steroid (NSAIDs), rượu và trào ngược dịch mật(20). Tuy vậy trong mối liên quan giữa nhiễm H. pylori và NSAIDs cho đến nay vẫn còn có những ý kiến khác nhau(2,14,17,20,24).
Bài này tập trung bàn về vai trò của H. pylori trong bệnh sinh loét dạ dày. Ngoài ra, vai trò của H. pylori trong biến chứng của bệnh loét DD-TT cũng sẽ được đề cập.
Nhiễm H. pylori là một trong những nguyên nhân quan trọng trong bệnh sinh của loét dạ dày(3,11,17,18,20), chiếm tỷ lệ từ 70 đến 85%(3,6,8,9,16,18,23).
Theo Borody(1), trên 115 trường hợp loét dạ dày, tỷ lệ H. pylori (+) là 71 (62%) và trong nhóm này có 47 trường hợp (66%) hoàn toàn không có sự đóng góp của bất cứ yếu tố nguyên nhân nào khác.
Theo Tytgat(20), nhiễm H. pylori kết hợp với loét dạ dày hiện nay đã có thể phân biệt với việc sử dụng thuốc aspirin và NSAIDs. Nếu loại trừ một cách cẩn thận những bệnh nhân có các thương tổn mới do dùng thuốc thì xuất độ nhiễm H. pylori chiếm gần 100% trường hợp. Nhiều công trình nghiên cứu đề nghị tiệt trừ H. pylori, làm tăng tỷ lệ lành ổ loét dạ dày và giảm tỷ lệ loét tái phát.
Theo Labenz(11), trên 280 trường hợp loét DD-TT (190 loét tá tràng, 82 loét dạ dày, 2 loét ở cả dạ dày và tá tràng và 6 loét miệng nối sau cắt dạ dày), nghiên cứu so sánh trước và sau điều trị tiệt trừ H. pylori thấy: tỷ lệ loét tái phát theo tần số tích lũy là 2,5% đối với bệnh nhân/năm; trong đó tỷ lệ loét tái phát giảm từ 65% xuống còn 2,1% sau 1 năm và từ 87,1% giảm còn khoảng 5% sau 2 năm; hơn nữa sau 2 năm tỷ lệ loét biến chứng giảm từ 33,6 xuống 0,4%.
Cũng theo Tytgat(20), 3 nghiên cứu của Tytgat và cộng sự cho thấy loét dạ dày tái phát giảm một cách có ý nghĩa sau khi điều trị tiệt trừ H. pylori: tỷ lệ tái phát trên 50% sau một năm giảm xuống còn 2%.
Theo Van der Hulst(22), trên 186 trường hợp loét DD-TT có H. pylori (+) (141 loét tá tràng và 45 loét dạ dày) được điều trị tiệt trừ H. pylori và theo dõi trong 9,8 năm, tỷ lệ tái phát là 0%. Tác giả kết luận rằng nếu không kể những trường hợp dùng aspirin hoặc NSAIDs thì có thể tránh được loét DD-TT tái phát sau khi điều trị tiệt trừ H. pylori thành công. Tiệt trừ H. pylori trở thành nguyên tắc điều trị bắt buộc đối với các trường hợp loét dạ dày và loét tá tràng có tỷ lệ tái phát cao hoặc có kèm theo các biến chứng.
Theo Wadstrưm(23), hiện nay tiệt trừ H. pylori còn có thể giúp loại trừ yếu tố nguy cơ chính của các thương tổn ác tính ở dạ dày.
Loét xẩy ra khi có sự tăng cường các yếu tố sinh loét và khi có sự suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày(3,18). Trong loét dạ dày, chế tiết acid bình thường hoặc là giảm(18). Theo Bodemar (dẫn bởi Calam(3)), acid không phải là nguyên nhân đầu tiên của loét dạ dày khi mà chế tiết acid-pepsin ít hơn so với nhóm chứng. Theo Thiéfin(18), sự giảm chế tiết acid là do tình trạng viêm mạn tính ở thân vị là nơi chế tiết acid của dạ dày.
Nhiều nghiên cứu cho thấy hiện tượng trào ngược tá tràng-dạ dày xẩy ra ở 81% loét dạ dày, kéo theo những yếu tố làm thương tổn niêm mạc dạ dày như men tụy, muối mật và lysolecithin. Tuy nhiên, theo Calam(3), trào ngược tá tràng-dạ dày hiện nay không được xem là nguyên nhân phổ biến trong bệnh loét dạ dày. Trong khi đó, loét dạ dày xẩy ra chủ yếu do sự suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc.
Có nhiều yếu tố làm suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày(3). Nhiễm H. pylori, đầu tiên đưa đến viêm dạ dày cấp tính tiến triển và tiếp theo là viêm dạ dày mạn tính(18). Trong loét tá tràng, H. pylori là nguyên nhân gây nên viêm hang vị mạn tính hoạt động (viêm dạ dày type B)(3,6,7,8,18,20). Ngược lại, trong loét dạ dày thường là viêm toàn bộ dạ dày mạn tính (viêm dạ dày type AB)(7,18,20). Viêm dạ dày toàn bộ mạn tính với hiện tượng teo và hiện tượng chuyển sản niêm mạc ruột(3,7,8,20). Mức độ teo niêm mạc thân vị có trong hầu hết các trường hợp(13) và hiện tượng này đóng góp vào việc giảm chế tiết acid(4) dẫn đến hậu quả cuối cùng là loét dạ dày. Theo Mc Coll(12), H. pylori là nguyên nhân của tình trạng viêm và teo niêm mạc thân dạ dày dẫn đến chế tiết acid thấp.
Theo Calam(4), peptide làm giải phóng gastrin (GRP: gastrin releasing peptide) có thể có tác dụng hỗn hợp vừa kích thích và vừa ức chế tiết acid. GRP tác động trực tiếp lên hoạt động tế bào G, gián tiếp kích thích tế bào D thông qua việc giải phóng gastrin từ hang vị và bằng kích thích thần kinh đối với tế bào D ở thân vị. Tế bào D cũng có thể được kích thích do những hormone ở ruột như Cholecystokinine (CCK). Theo Mc Coll(13), đáp ứng acid từ kích thích của GRP: xẩy ra đối với bệnh nhân nhiễm H. pylori vớił loét tá tràng thấy có sự tăng cao đáp ứng chế tiết acid, việc tăng đáp ứng này xẩy ra ít ở nhóm không loét và có dưới 5% giảm hay không có đáp ứng.
Theo Mc Coll(13), nhiễm H. pylori đưa đến chế tiết acid thấp ở một số nhỏ bệnh nhân thì còn chưa rõ, nhưng có thể liên quan đến những chủng H. pylori khác nhau. Theo nghiên cứu của Jablonowski, ở người có một số chủng riêng biệt có khả năng ức chế tiết acid, trong khi đó khả năng này không xẩy ra ở những chủng khác.
Theo Tytgat(20), chế tiết acid thấp còn do giảm số lượng tế bào thành. Theo Mc Coll(12), sau khi điều trị tiệt trừ H. pylori ở những bệnh nhân loét dạ dày thì việc chế tiết acid sẽ trở lại bình thường và theo Passaro(15) thì tình trạng viêm dạ dày cũng sẽ được giải quyết. Theo Tytgat(20), việc điều trị tiệt trừ H. pylori còn giúp phục hồi lại niêm mạc bị viêm trước đó và nhờ đó loại trừ được khuynh hướng tự nhiên là loét tái phát. Cũng theo Mc Coll(12), việc giảm chế tiết acid do viêm teo thân vị, sẽ giúp cho bệnh nhân tránh được loét tá tràng nhưng lại dễ tạo ra loét dạ dày.
Viêm dạ dày do nhiễm H. pylori tác động lên tế bào thành bằng việc giải phóng ra TNF-a, IL-1b và những cytokine này ức chế chức năng tế bào thành, ức chế tiết acid cũng đã được chứng minh(4,13). Theo Goh(7) và Thiéfin(18), sự hủy hoại của niêm mạc dạ dày còn có thể trực tiếp do tác dụng từ các độc tố của H. pylori hoặc gián tiếp từ hậu quả của đáp ứng miễn dịch và loét sẽ xẩy ra do tác động của acid-pepsin.