Bệnh nhân nam, 53
tuổi, được đưa vào phòng cấp cứu BVND 115 tối 21-12-1999 sau
khi bị đột quị (đi tiểu sau đó được phát hiện bất tỉnh
trong phòng vệ sinh). Bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp và
được điều trị không liên tục. Lúc vào viện bệnh nhân tỉnh,
gọi biết, tiếp xúc chậm, điểm Glasgow (Glasgow coma scale= GCS) là
10 (E 3V2 M5), không dấu hiệu yếu liệt chi, huyết áp dao động
150/100 đến 160/100 mm Hg, mạch = 90 /phút. CT-Scan não lúc vào phát
hiện MTTN ở thùy giun và não thất IV (3x4x1,8 cm) có phù não
chung quanh, thương tổn có chèn ép thân não (hình IA).
ECG: nhịp nhanh, không
dấu dày thất.
Bệnh nhân
được theo dõi sinh hiệu, tri giác và điều trị nội khoa tích
cực,chống phù não (truyền tĩnh mạch dung dịch Mannitol 20%).
CT-Scan não chụp
kiểm tra 14 giở ngày 22-12-99 cho thấy MTTN gia tăng (3x4,2x2,5 cm)
có phù não chung quanh, chèn ép thân não. Tình trạng tri giác
xấu hơn trước. Quyết định mổ lúc 18 giờ ngày 22-12-99 (18 giờ
sau khi xuất hiện đột quị).
Phương pháp phẫu
thuật: gây mê nội khí quản, tư thế nằm sấp. Mở sọ với
phương pháp mổ kinh điển, gậm sọ dưới chẩm trái đường
kính # 5 cm. Mở màng cứng, vén tiểu não bên trái, lấy độ
30 grs máu cục và loãng, cầm máu bằng đốt điện lưỡng cực
và Surgicel. Không thấy dấu hiệu bất thường về mạch máu
ở quanh ổ máu tụ. Vá lại màng cứng.
Sau mổ được cho thở máy, tiếp tục điều trị với các thuốc hạ huyết áp vì huyết áp tiếp tục dao động, có lúc lên đến 200/120 mmHg.
CT-Scan não kiểm tra 23-12-99 (hình IB) cho thấy MTTN đã được lấy đi một phần đáng kể, còn phù não ở thân não.
Hồi phục về tri giác chậm. đến 26-12-99 bệnh nhân bắt đầu tỉnh, không yếu liệt chi, vẫn tiếp tục điều trị cao huyết áp. Diễn biến tốt hẳn từng ngày. Xuất viện ngày 6-1-2000 (2 tuần lễ sau phẫu thuật) với tình trạng tỉnh (GCS=14 đ), đi lại được, không yếu liệt chi.
Bệnh nhân nam, 65 tuổi, có tiền sử cao huyết áp từ 2 năm, điều trị không liên tục. Ngày 25-12-99 bị đột quị sau khi tắm, được đưa vào khoa Hồi sức cấp cứu ở 1 bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh, chuyển khoa Cấp cứu BVND 115 ngày 26-12-99 trong tình trạng lơ mơ, gọi mở mắt, nói không rõ,điểm Glasgow (GCS: Glasgow coma scale)= 10 (E 3V2M5), liệt nửa người (T), đồng tử (P)= 2 mm, PXAS(+), đồng tử (T) 2,5 mm, PXAS (+), chậm.
Huyết áp dao động: 160/80 mm Hg đến 200/100 mm Hg; mạch =90 /phút, thân nhiệt: To= 37 oC. ECG: nhịp xoang.
=> CT-Scan não (26-12-99): MTTN lớn ở nhân đậu - bao trong - thùy đảo bên phải khoảng 7x4x6 cm, có thông vào não thất gây xuất huyết ít trong não thất, có gây hiệu ứng choán chỗ rõ. Phù não bán cầu phải (hình II-A).
Bệnh nhân được theo dõi sinh hiệu, tri giác và điều trị nội khoa: hạ huyết áp, chống phù não (truyền tĩnh mạch dung dịch Mannitol 20%).
- Sáng 27-12-99 (7g30): tình trạng tri giác khá hơn, bệnh nhân tỉnh, GCS=12 (E 4V3 M5), tình trạng đồng tử vẫn như hôm trước, HA=200/100.
CT-Scan não kiểm tra (27-12-99): MTTN không thay đổi đáng kể so với ngày 26-12, còn phù não bán cầu bên phải.
Tiếp tục điều trị nội khoa như hôm trước.
- Sáng 29-12-99 (8g30): diễn tiến tri giác xấu hơn: GCS=7 (E1V1M5), cổ gượng, vẫn liệt nửa người (T).
Quyết định can thiệp phẫu thuật với phương pháp mở sọ kinh điển: mở nắp sọ thái dương (P), vén vào não thái dương (P), lấy độ 70 ml máu đen loãng và máu cục. Cầm máu, vá màng cứng.
Sau mổ huyết áp vẫn dao động khoảng 180/90 mm Hg, bệnh nhân được tiếp tục thở máy, bù nước và điện giải theo kết quả Ion-đồ, dùng thuốc hạ huyết áp.
CT-Scan não kiểm tra sáng 30-12-99 (hình II-B): MTTN đã được lấy đi một phần lớn (khoảng 50% thể tích ban đầu). Phù não lan toả hai bên, nhiều hơn so với ngày 27-12-99.
Trong thời gian hậu phẫu bệnh nhân còn bị biến chứng viêm phổi nặng nên đến ngày 7-1-2000 (hơn 1 tuần lễ sau mổ) mới tập cai máy thở được. Sau đó tình trạng tri giác và sinh hiệu của bệnh nhân khá dần.
Ngày 12-1-2000 (hậu phẫu ngày 12): bệnh nhân nằm yên, gọi mở mắt, không tiếp xúc,
Mạch= 90/ph, HA= 140/90 mm Hg, To=37oC, vẫn liệt nửa người (T). Tiếp tục dùng kháng sinh và điều trị duy trì về cao huyết áp.
Ngày 13-1-2000 (hậu phẫu ngày 13): CT-Scan não kiểm tra: MTTN hấp thu nhiều, bớt phù não rất nhiều.
Diễn tiến bệnh ngày một khá hơn và bệnh nhân ra viện ngày 26-1-2000 (1 tháng sau TBMMN) trong tình trạng tỉnh, còn liệt nửa người bên (T), vẫn tiếp tục điều trị nội khoa về cao huyết áp và Vật lý trị liệu.
Bệnh nhân nữ 51 tuổi, có tiền sử cao huyết áp, không điều trị và theo Sáng ngày 24-12-1999 bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường, đến 10giờ (24-12) bị đột quị, mê sâu, được chuyển vào khoa Cấp cứu bệnh viện đa khoa Trung tâm tỉnh Tiền giang. CT-Scan não thực hiện ở đây cho thấy MTTN lớn ở bán cầu (T) (hình III-A). Bệnh nhân được chuyển đến khoa Cấp cứu BVND 115 lúc 0g15 (25-12-1999) trong tình trạng hôn mê sâu, mạch= 96/phút, HA= 160/90 mm Hg, thở 16 lần / phút, To= 37,5o C., kích thích đau đáp ứng không chính xác nửa người (P), GCS= 5 (E 1V1M3), đồng tử (T) 3mm, PXAS(-), đồng tử (P) 2 mm, PXAS(-). Tim không nghe âm bệnh lý. Bệnh nhân được điều trị tích cực chống phù não (truyền tĩnh mạch dung dịch Mannitol 20%).
CT-Scan não lúc
9 giờ (25-12-1999): MTTN ở đính-thái dương (T) có lan vào nhân
đậu-bao trong-đồi thị bên (T) gia tăng hơn ở CT-Scan não ngày
24-12-99. Thoát vị não dưới liềm và thoát vị thái dương (T).
Phù não nhiều (hình III-B).
Sau khi đánh
giá lại tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và hội chẩn với
bác sĩ Gây mê hồi sức, quyết định can thiệp phẫu thuật
(25-12-99).
Phương pháp
phẫu thuật: mở nắp sọ thái dương -đính (T) 7x7 cm, mở màng
cứng. MTTN tự vỡ qua vỏ não, lấy được độ 100grs máu cục,
không xác định được rõ nguồn chảy máu. Cầm máu bằng đốt
điện lưỡng cực và Surgicel. Não bớt căng sau khi lấy máu
tụ. Vá màng cứng.
Sau mổ bệnh
nhân được cho thở máy và được dùng thuốc kiểm soát
huyết áp, giữ ở mức độ vừa vì huyết áp vẫn dao động.
CT-Scan não kiểm
tra lúc 8g50 (26-12-99): MTTN đã được lấy đi phần lớn. Thoát
vị não dưới liềm và thoát vị thái dương (T) có bớt chút
ít. Phù não lan toả có bớt so với ngày 25-12-99 (hình III-C).
CT-Scan não ngày
29-12-1999 (GCS=7, thở máy, đồng tử (T)=3mm, đồng tử (P)=2mm,
PXAS yếu): MTTN có giảm hơn so với ngày 26-12, có phù não
chung quanh. Thoát vị dưới liềm và thoát vị thái dương (T) cũng
như phù não lan tỏa không thay đổi đáng kể so với ngày
26-12.
Tình trạng lâm sàng và tri giác sau mổ không cải thiện, vẫn phải cho thở máy. Bệnh nhân vẫn được hồi sức tích cực. Một tuần sau mổ phải mở khí quản và điều trị viêm phổi nặng. GCS thay đổi từ 6-8 điểm. Ba tuần lễ sau mổ có xuất hiện thêm các biến chứng: phù 2 chi dưới, sau đó là các triệu chứng xuất huyết đa mạc. Thân nhân xin về ngày 21-1-2000 và tử vong ngày hôm sau.
Bệnh nhân nam 58 tuổi có tiền sử cao huyết áp phát hiện từ hơn 1 năm và điều trị không liên tục. Lúc 22g ngày 4-1-2000 đang sinh hoat ở nhà đột ngột nhức đầu, chóng mặt ói thức ăn và nói ngọng. Ðo huyết áp HA= 240/120 mm Hg.Bệnh nhân được cho uống thuốc hạ huyết áp và chuyển đến khoa Cấp cứu BVND 115. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng tỉnh, chậm chạp,nói ngọng, mạch = 120/phút, HA= 180/120 mm Hg,thở =20lần /phút, To=37oC. Hai đồng tử đều 2mm, PXAS(+), không yếu liệt chi.
CT-Scan não (4-1-2000): MTTN ở bán cầu tiểu não trái, khoảng 2,5x4x2,5 cm, có chèn ép não thất IV và thông vào não thất IV gây xuất huyết não thất. Thân não có bị chèn ép nhẹ. Nghi có các ổ nhũn não dạng hốc não (lacuna) ở nhân đậu hai bên (hình IV-A).
Bệnh nhân được chuyển đến khoa Nội thần kinh để theo dõi và điều trị ngày 5-1-2000. Huyết áp dao động từ 170/110 mmHg đến 210/130 mmHg dù được dùng các thuốc hạ huyết áp (Lasix, Lopril).
Bác sĩ Ngoại thần kinh được mời khám sáng ngày 6-1-2000 và đặt chỉ định mổ nhưng vợ bệnh nhân chưa đồng ý mổ. Vì vậy bệnh nhân được tiếp tục điều trị nội khoa và theo dõi.
Diễn tiến bệnh: sáng 8-1-2000 bệnh nhân lừ đừ,GCS=11 (E2 V3M6), hai đồng tử đều 2mm, PXAS(+), mạch =95/phút, HA= 200/100 mmHg, nặng 85 kg. ECG: thiểu năng vành.
CT-Scan não (8-1-2000): MTTN ở bán cầu tiểu não (T) lớn hơn chút ít so với ngày 5-1-2000 (2,7x4,7x2,5cm), có chèn ép não thất IV, có thể thông vào não thất IV. Thân não có bị chèn ép nhẹ.
Quyết định phẫu thuật (8-1-2000). Phương pháp mổ: Khoan và gậm sọ vùng dưới chẩm bên trái. Mở màng cứng, lấy máu tụ # 30 grs. Cầm máu. Vá màng cứng.
Sau mổ tiếp tục điều trị với thuốc hạ huyết áp vì huyết áp vẫn còn dao động i90/110 mmHg đến 210/140 mmHg.
CT-Scan não 10-1-2000: MTTN đã bớt độ 50% thể tích ban đầu, còn phù não hố sau nhiều, có chèn ép não thất IV, thân não bị chèn ép nhiều hơn so với ngày 8-1-2000 (hình IV-B).
Diễn biến hậu phẫu tốt: ngày 12-1-2000 bệnh nhân tỉnh, gọi biết, không yếu liệt. Bệnh nhân ra viện ngày 21-1-2000 (2 tuần lễ sau mổ), vẫn tiếp tục điều trị nội khoa cao huyết áp.
