Tần số cá thể có LN trên đợt cấp BPTNMT của chúng tôi 100% gần tương đương kết quả các tác giả khác(7)sử dụng Holter làm phương tiện đánh giá. LN thất ít phổ biến hơn LN trên thất. Tần suất các dạng LN thành phần cũng tương tự những nghiên cứu trước(11,17). LN có tăng ở bệnh nhân có suy hô hấp cấp hoặc có BTTMCB nhưng chưa có ý nghĩa thống kê không giống các tác giả khác(16) có lẽ do tần suất suy hô hấp cấp và BTTMCB chúng tôi thấp. BTTMCB từ lâu được thừa nhận là nguyên nhân LN, nhưng BTTMCB cũng không thể giải thích toàn bộ LN trong nhóm nghiên cứu do tần suất LN cao 88,9% cho LNT và 100% cho LNTrT trong khi tần suất BTTMCB thấp 13,2%.
Về diễn tiến, LN cải thiện có ý nghĩa thống kê qua quá trình điều trị đợt cấp BPTNMT nhưng chưa nhiều chỉ đạt 25,8%. Ðồng thời NTTT cặp và chuỗi không giảm có ý nghĩa thống kê. Theo Pratt 1985(14), NTTT phải giảm hơn 78% hoặc NTTT cặp phải giảm 83% hoặc nhanh thất phải giảm hơn 77% để loại trừ giảm do tính biến thiên tự phát. Tuy vậy, kết quả này chúng tôi cũng phù hợp y văn như kết quả của Incalzi 1991(10) gợi ý khả năng là sự giảm này có góp phần của quá trình điều trị.
Thiếu oxy máu(2,3,15), lớn thất phải(2,15) hay tâm phế mãn(3,15), rối loạn chức năng thất trái (tâm trương(3), tâm thu)(2) tăng thán(3,15), toan hô hấp(3), kiềm hô hấp, kiềm chuyển hóa, giảm kali máu, bệnh tim thiếu máu cục bộ đi kèm, thuốc (theophylline, đồng vận beta giao cảm, digitalis) (3,15) là những nguyên nhân được đề cập gây LN trên nhóm bệnh nhân BPTNMT. Ở nhóm nghiên cứu chúng tôi, tuổi, nồng độ bicarbonat và nồng độ Kali huyết thanh liên quan đến các dạng khác nhau của LN. Mức độ mạnh của các mối tương quan này tương đương nhau cho từng loại LN. Với bicarbonat, đây là yếu tố gián tiếp thể kiềm chuyển hoá, toan hô hấp mãn hậu quả của rối loạn thông khí. Chính vì vậy các yếu tố nguyên nhân LN trong nghiên cứu này là tuổi cao, hạ kali máu và kiềm chuyển hoá, toan hô hấp. Kết quả này phù hợp với y văn.
Giống Kleiger và Senior, chúng tôi ghi nhận những bệnh nhân có ngoại tâm thu trên ÐTÐ chuẩn có LN nặng hơn trên ÐTÐLÐ. ÐTÐLÐ cũng được chứng minh có vai trò phát hiện tốt LN tương tự Holford & Mithoefer, Kleiger & Senior.
LN cần theo dõi vì LN có ý nghĩa tiên lượng xấu cho tử vong và đột tử trên bệnh nhân BPTNMT(5). LN trên nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có độ nặng biến thiên khá rộng, kết luận này tương tự Lewczuk 1992(12). Chính vì vậy sẽ hợp lý hơn nếu theo dõi tích cực LN trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ LN nhiều; đó là nhóm bệnh nhân có ngoại tâm thu trên ÐTÐ lúc nhập viện, tuổi và nồng độ bicarbonat huyết thanh cao và nồng độ kali huyết thanh thấp. ÐTÐLÐ có giá trị tốt hơn ÐTÐ tiêu chuẩn 12 chuyển đạo trong chẩn đoán LN và nên sử dụng ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao này.
LN cần điều trị do LN là nguyên nhân tử vong ở 8% bệnh nhân BPTNMT và là nguyên nhân nghi ngờ của 20% bệnh nhân tử vong trong khi ngủ (đặc biệt 26% số này đột tử). Tuy nhiên, LN có khuynh hướng giảm theo điều trị đợt cấp BPTNMT mà không cần điều trị đạêc hiệu LN.
Trong nhóm bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp có 40% bệnh nhân LNT trong mức bình thường theo tuổi bên cạnh đó LN chỉ giải thích chắc chắn cho tử vong 8% của đợt cấp và thêm khoảng 5-6% cho đột tử khi ngủ chưa rõ nguyên nhân nghi ngờ do LN. Ðiều này có nghĩa là nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ điều trị loạn nhịp không phải là chiếm đa số.
Tuy nhiều nghiên cứu chứng tỏ nhiều thuốc chống loạn nhịp có khả năng làm giảm LN trong nhóm bệnh nhân BPTNMT, nhưng việc điều trị LN có làm giảm nguy cơ tử vong và đột tử hay không chưa được chứng minh. Thậm chí nghiên cứu CAST (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial) thực hiện trên nhóm bệnh nhân BTTMCB cho biết mặc dù tần suất xuất hiện LN giảm qua quá trình điều trị nhưng tần suất tử vong tăng.
Chúng tôi cho rằng thái độ hợp lý hiện nay là điều trị LN dựa trên điều trị đợt cấp BPTNMT như điều chỉnh những rối loạn điện giải kiềm toan trong nghiên cứu này đã chứng minh là góp phần vào quá trình hình thành LN.
Loạn nhịp phổ biến trên nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT. LN thất ít phổ biến hơn LN trên thất. Ðộ nặng LN biến thiên khá rộng. Qua quá trình điều trị đợt cấp BPTNMT, LN có giảm có ý nghĩa thống kê nhưng cường độ sự giảm này chưa đủ nhiều để loại trừ tác động của tính biến thiên tự phát. Nồng độ bicarbonat, kali huyết thanh và tuổi có tương quan với các dạng khác nhau của LN. Qua đó, giảm kali máu, toan hô hấp, kiềm chuyển hóa và tuổi cao là nguyên nhân góp phần gây loạn nhịp.
Theo dõi LN trên nhóm bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nên làm ở những bệnh nhân nguy cơ LN cao: có ngoại tâm thu trên ÐTÐ lúc nhập viện, tuổi và nồng độ bicarbonat huyết thanh cao và nồng độ kali huyết thanh thấp. Ở những bệnh nhân này theo dõi bằng monitoring liên tục hay ÐTÐLÐ là thích hợp.
Ðiều trị loạn
nhịp trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm điều
trị đợt cấp làm giảm bớt tắc nghẽn khí đạo, cải thiện
rối loạn trao đổi khí và các rối loạn điện giải kiềm toan
đi kèm. Ðiều trị loạn nhịp bằng thuốc chống loạn nhịp đặc
hiệu theo những dữ kiện hiện tại là chưa có chỉ định.
1. American Thoracic Society 1995. Standards for the Diagnosis and Care of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am.J. Respir. Crit. Care Med. ;152: S77-S120.
2. Calaca J, Mota T, Martins P, Cotta C, Correia M.(Arrhythmia in chronic respiratory insufficiency) Rev-Port-Cardiol 10/1990 ;9(10):813-7. Portuguese. Abstract
3. Conte-G; Lauro-S; Lazzarin-M; Rigon-N; Perrone-A (Evaluation of hyperkinetic cardiac arrhythmia in chronic obstructive bronchopneumopathy) TO: La valutazione delle aritmie cardiache ipercinetiche nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. Minerva-Cardioangiol. 1997 Sep; 45(9): 429-33 Abstract.
4. Flick MR, Block AJ. Noctural vs diurnal cardiac arrhythmias in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1979; 75:8-11.
5. Fuso-L; Incalzi-RA; Pistelli-R; Muzzolon-R; Valente-S; Pagliari-G; Gliozzi-F; Ciappi-G. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am-J-Med. 1995 Mar; 98(3): 272-7.
6. Garcia-A; Valdes-M; Sanchez-V; Soria-F; Vicente-T; Apellaniz-G; Perez-F; Hernandez-A. (An analysis of the circadian rhythm of the heart rate and arrhythmias in healthy elderly subjects). Rev-Esp-Cardiol. 1992 Apr; 45(4): 232-7. SPANISH; NON-ENGLISH. Abstract.
7. Holford FD, Mithoefer JC. Cardiac arrhythmias in hospitalized patients with chronis obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1973; 108:879-85.
8. Houille E, Louvet J-M, Ducardonnet A. L'enregistrement Holter normal et pathologique Biosedra Cardiologie 1986, 1st ed.
9. Hudson LD, Kurt TL, Petty TL, Genton E. Arrhythmias associated with acute respiratory failure in patients with chronic airway obstruction. Chest 1973;63:661-5.