KHẢO SÁT ÐẶC ÐIỂM CỦA MẢNG SÙI TRÊN SIÊU ÂM HAI CHIỀU Ở BỆNH NHÂN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY.

ÐẶT VẤN ÐỀ

Ngày nay, siêu âm tim hai chiều đã trở thành một công cụ chính để chẩn đoán VNTMNK^(2,4,7). Mảng sùi trong tim được tìm thấy qua siêu âm hai chiều, ngoài vai trò là một tiêu chuẩn chính để chẩn đoán xác định VNTMNK, còn có thể giúp ta tiên lượng bệnh, theo dõi điều trị bệnh. Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát các đặc điểm của sùi trong VNTMNK nhằm có thể giúp ích trong thực hành lâm sàng và nhằm hoàn thiện thêm kiến thức về sùi của bệnh lý VNTMNK ở người Việt Nam.

ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Ðối tượng nghiên cứu

Ðối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân VNTMNK tại khoa Nội Tim Mạch - Bệnh Viện Chợ Rẫy trong 5 năm ( 1993 - 1998)

Phương pháp nghiên cứu.

* Phương thức nghiên cứu: mô tả, tiền cứu.

* Các bước thực hiện nghiên cứu:

- Chọn bệnh nhân VNTMNK.

- Chẩn đoán xác định VNTMNK bằng tiêu chuẩn chẩn đoán của Durack⁽²⁾:

* Có 2 tiêu chuẩn chính: cấy máu (+) + có sùi trên siêu âm hai chiều.

* Có một tiêu chuẩn chính đã nêu ở trên + 3/5 tiêu chuẩn phụ dưới đây:

+ Sốt ³ 38⁰C

+ Có bệnh tim thuận lợi cho VNTMNK hoặc có nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch

+ Có dấu hiệu về tổn thương mạch máu

+ Có dấu hiệu về miễn dịch

+ Có bằng chứng về vi sinh học hay siêu âm không đáp ứng đủ là tiêu chuẩn chính.

* Thực hiện siêu âm hai chiều: Khảo sát đặc điểm của sùi: tỷ lệ xuất hiện, vị trí , kích thước, số lượng, độ di động, sự thay đổi kích thước trong quá trình điều trị.

* So sánh với các thông tin từ y văn và rút ra kết luận.

KẾT QUAÛ

Số lượng bệnh nhân nghiên cứu

66 bệnh nhân, gồm 31 nam (47%) và 35 nữ (53%).

Ðặc điểm của sùi.

Tỷ lệ tìm thấy sùi.

Kích thước của sùi.

Tât cả đều có kích thước ³ 5mm. Có 46 trường hợp (70%) sùi ³ 10mm.

Số lượng các mảng sùi tìm thấy trên một bệnh nhân.

Vị trí các mảng sùi.

 Nhận xét: * Không có bệnh tim : sùi ở thất phải

* Thông liên thất : sùi ở thất phải

* Bệnh đơn thuần ở van nào : sùi ở van đó

* Bệnh van ÐMC phối hợp bệnh van hai lá: sùi đa số ở van ÐMC

Diễn tiến của mảng sùi trong quá trình điều trị

Sùi được theo dõi 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 ngày.

* Giữa lần I và lần II.

* Giữa lần II và lần III.

BÀN LUẬN

Về tỷ lệ tìm thấy sùi

Tỷ lệ tìm thấy sùi ở những bệnh nhân VNTMNK trong nghiên cứu này rất cao ( 98,5%). So với y văn các nước phương Tây thì tỷ lệ này cao hơn hẳn (Berger, 86%⁽¹⁾; Jaffe, 78%⁽³⁾, Staffort, 73%⁽⁵⁾). Tỷ lệ tìm thấy sùi cao này phù hợp với các nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy trước đây như nghiên cứu của Trương Quang Bình, Lê thị Thanh Thái, Nguyễn Thị Trúc^(7,8,9). Các lý do được đưa ra để giải thích cho tỷ lệ tìm thấy sùi cao trong nghiên cứu này là:

* Bệnh nhân nhập viện quá trễ, sùi có thời gian lớn lên --> dễ nhìn thấy trên siêu âm.

* Thành ngực bệnh nhân Việt Nam mỏng nên cho hình ảnh siêu âm qua thành ngực rõ hơn.

Về số lượng sùi tìm thấy trên mỗi bệnh nhân

Tỷ lệ bệnh nhân có ³ 2 sùi là 26%. Chúng tôi chưa khảo sát được mối tương quan giữa số lượng sùi và độ trầm trọng của bệnh. Y văn thế giới có mô tả về số lượng sùi ở mỗi bệnh nhân và gọi đây là độ lan rộng của sùi. Tuy nhiên, cũng chưa có số liệu nào nói lên mối tương quan giữa số lượng sùi và tỷ lệ bị lấp mạch.

Về vị trí của các mảng sùi

Khi có dòng máu phụt bất thường trong tim thì hiệu quả Ventury sẽ gây tổn thương nội tâm mạc⁽⁴⁾. Vi khuẩn do du khuẩn huyết sẽ phát triển tại đây và gây ra VNTMNK⁽⁴⁾. Ðiều này được thể hiện rất rõ trong nghiên cứu này. Sùi có vị trí nơi van bị tổn thương hoặc nằm trên đường đi của dòng phụt bất thường. Một đặc điểm lý thú được rút ra từ nghiên cứu này là khi bệnh nhân có tổn thương cả van ÐMC và van hai lá thì tỷ lệ tìm thấy sùi ở van ÐMC nhiều hơn hẳn so với ở van hai lá (21 trường hợp sùi ở van ÐMC so với 5 trường hợp sùi ở van hai lá). Chúng tôi cũng chưa tìm thấy y văn nào giải thích hiện tượng này.

Về sự thay đổi kích thước sùi trong quá trình điều trị

Theo Vuille, 90,6% bệnh nhân vẫn còn sùi trong tim và 59% sùi không thay đổi kích thước dù điều trị VNTMNK thành công⁽¹⁰⁾. Tác giả Tak cũng đã dùng kỹ thuật xử lý hìng ảnh bằng kỹ thuật số để phân biệt sùi cũ và sùi mới⁽⁶⁾. Chúng tôi chưa ghi nhận được y văn nói về mức độ tương quan giữa sự thay đổi kích thước sùi và kết quả điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sùi có nhỏ đi trong quá trình điều trị nhưng chưa có ý nghĩa thống kê và chúng tôi cũng chưa thấy có sự liên quan giữa sự lớn lên hay nhỏ đi của sùi với kết quả điều trị.

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 66 trường hợp VNTMNK bằng siêu âm tim hai chiều, chúng tôi đã tìm thấy được các đặc điểm sau đây:

* Tỷ lệ phát hiện sùi ở những bệnh nhân VNTMNK rất cao.

* 76% trường hợp sùi có kích thước rất lớn.

* 26% trường hợp có ³ 2 sùi.

* Sùi có ái lực nhiều đối với van ÐMC hơn là đối với van hai lá.

* Sùi không thay đổi kích thước trong quá trình điều trị.

Những đặc điểm trên giúp có thể chúng ta trong thực hành lâm sàng về chẩn đóan, theo dõi điều trị bệnh VNTMNK.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Berger M: Two dimensional echcardiographic findings in right - side infective endocarditis. Circulation, 1980, 61, (4), 855-861.

2.        Durack DT, Lukes AS and Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis :Utilization of specific echocardiographlic findings. Am J Med, 1994 : 200

3.        Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman As, Otlo CM: Infective endocarditis. 1983 - 1988: Echocardiographic findings and factors influencing morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol, 1990, 15: 1227 - 1233

4.        Karchmer AW: Infective endocarditis. Heart disease- A textbook of cardiovascular medicine. 5^th edition. Eugene Braunwald. WB Saunders company. Philadelphia; 1997: 1077-1105.              

5.        Stafford WJ, Petch J, Redford DG. Vegetation in infective endocarditis: clinical relevance and diagnosis by cross sectional echocardiography. Br Heart J. 1985 ; 53: 310 - 313

6.        Tak TSH and Kamar A: Value of digital image processing of two dimensional. Echocardiograms in differentiating active from chronic Vegetations of infective endocarditis. Circulation 1988, 78: 116.

7.        Trương Quang Bình, Lê thị Thanh Thái, Nguyễn Thị Trúc. Ý nghiã siêu âm hai chiều trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn ở người lớn.Toàn văn hội nghị khoa học lần I của chương trình tim mạch Việt Nam II.Tp HCM.Bệnh viện Chợ Rẫy.1990:100-103.

8.        Trương Quang Bình, Lê Thị Thanh Thái. Vai trò của siêu âm tim hai chiều trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại khoa nội tim mạch - bệnh viện Chợ rẫy. Tài liệu toàn văn hội thảo chuyên đề bệnh lý tim mạch bệnh viện Chợ rẫy, TP. Hồ Chí Minh, 1997, trang 84-90.

9.        Trương Quang Bình. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của siêu âm hai chiều trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn . Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 1989.

10.     Vuille C, Nidorf M, Weyman AE and Picasd MH: Natural history of vegetations during successful medical treatment of endocarditis. Am. Heart J,1994, 128: 1200