UNG THƯ TÚI MẬT GẶP NGẪU NHIÊN TRONG MỔ NỘI SOI: MỘT VẤN ÐỀ CẦN CẢNH GIÁC

Nguyễn Ðình Hối *, Nguyễn Tấn Cường *, Ðỗ Ðình Công *, Lê Văn Quang,
Bùi An Thọ **, Nguyễn Sào Trung ***

TÓM TẮT

Ung thư túi mật là một bệnh lý tương đối hiếm gặp và có dự hậu xấu. Với sự phổ biến của phẫu thuật nội soi, ngày càng có nhiều báo cáo về ung thư mà trước đó hoàn toàn không có dấu hiệu nào nghi ngờ trước và trong khi mổ. Chúng tôi báo cáo lại 6 trường hợp ung thư túi mật gặp ngẫu nhiên trong 2234 ca mổ cắt túi mật nội soi do sỏi (0,2%) trong thời gian từ 23-9-1992 đến 14-8-99 tại Phòng khám Ða Khoa Ðại học Y Dược và Bệnh viện Chợ Rẫy. Có 3 trường hợp carcinom tuyến biệt hóa rõ, 2 carcinom tuyến biệt hóa vừa và 1 carcinom tuyến biệt hóa kém; tất cả đều đã xâm nhập đến lớp cơ. Có 2 trường hợp túi mật được bỏ vào bao khi mang ra ngoài ổ bụng. Có 2 trường hợp được điều trị bổ sung sau cắt túi mật nội soi: 1 điều trị với hóa chất (5-FU), 1 vừa điều trị hóa chất 5-FU sau đó 3 tháng mổ lại để cắt 2 hạ phân thùy 4-5 ghi nhận chưa thấy di căn. Thời gian theo dõi từ 3 - 48 tháng: một trường hợp tử vong sau mổ 3 tháng do di căn các vết chọc trocar và di căn gan, một trường hợp còn sống sau 48 tháng khỏe mạnh chưa thấy di căn (bệnh nhân này có tế bào ung thư chưa lan đến lớp thanh mạc), 3 trường hợp còn lại chưa rõ kết quả. Nói chung, nếu chẩn đoán được trước mổ là ung thư thì chống chỉ định mổ nội soi vì có thể làm rơi vãi tế bào ung thư do cầm nắm túi mật bằng dụng cụ, có thể phát tán tế bào ung thư qua vết mổ nhỏ. Tuy nhiên, đối với ung thư giai đoạn sớm (pT1 và pT2), chỉ cắt túi mật đơn thuần cũng có thể có kết quả tốt.

SUMMARY

UNSUSPECTED GALLBLADDER CANCER IN LAPAROSCOPIC SURGERY:
A WARNING PROBLEM

Nguyen Dinh Hoi, Nguyen Tan Cuong, Do Dinh Cong, Le Van Quang, Bui An Tho,
Nguyen Sao Trung * Y hoc TP. Ho Chi Minh 2000 * Vol. 4 * N⁰ 1: 18-24

Carcinoma of the gallbladder is a rare disease with poor prognosis. In the era of laparoscopic surgery, gallbladder cancer can be unsuspectedly encountered without any evidence of malignancies pre and intra-operatively. We report 6 cases of unsuspected gallbladder cancer among 2234 cases of laparoscopic cholecystectomy for symptomatic cholelithiasis (0.2%) át the HCM Medical school Clinic and Cho Ray hospital during the period of 23 September 1992 to 14 August 1999. Three were well-differentiated, two were moderately differentiated and one poorly-differentiated carcinomas; all invaded into muscular layer. A condom was used to remove the specimen in 2 cases. Complementary treatment post cholecystectomy involved two patients, one with chemotherapy only, the other with chemotherapy then radical resection of the gallbladder bed 3 months later that was negative on pathology. The patients were followed up from 3-48 months. One patient died 3 months post cholecystectomy due to liver and peritoneal metastasis, one patient survived 48 months later without any evidence of metastasis whose pathologic T classification was pT2. The results of three remaining patients were unknowned so far. Laparoscopic cholecystectomy is generally contraindicated in known carcinoma of the gallbladder because the risk of disseminated cancer cell during manipulation, and also because of the risk of tumor implantation át the trocar sites. Simple cholecystectomy may give good result to early staged gallbladder cancer (pT1-pT2).

ÐẶT VẤN ÐỀ

Ung thư túi mật hiếm gặp và có dự hậu xấu, trung bình chỉ khoảng 5% sống đến 5 năm sau phẫu thuật⁽¹⁾. Ước tính có khoảng 0,3-4% ung thư túi mật gặp phải trong cắt túi mật kinh điển⁽²⁾, trong đó chỉ khoảng 10-40% chẩn đoán được trước mổ⁽³⁾. Trong thời đại phẫu thuật nội soi, nhiều phẫu thuật viên không xẻ bệnh phẩm sau khi mang ra ngoài ổ bụng, hoặc khối u quá nhỏ không nhận biết ra, do đó khi có chẩn đoán giải phẫu bệnh thì bệnh nhân đã xuất viện. Ngoài các tai biến như trong mổ cắt túi mật kinh điển, cắt túi mật nội soi đối với ung thư túi mật còn có nguy cơ gây rơi vãi tế bào ung thư trong ổ bụng do khí CO₂ dùng bơm hơi ổ bụng, do cầm nắm túi mật bằng dụng cụ, và nhất là xâm nhiễm tế bào ung thư qua lỗ trocar nhỏ khi mang túi mật ra ngoài ổ bụng. Cách xử trí đối với các trường hợp ung thư gặp phải trong mổ nội soi hiện còn được bàn cãi. Chúng tôi xin nêu lên đây kinh nghiệm gặp phải qua 6 trường hợp mổ cắt túi mật nội soi và đề xuất cách xử trí.

SỐ LIỆU LÂM SÀNG

Trong thời gian từ 23-9-1992 đến 14-8-1999, trong tổng số 2234 ca cắt túi mật nội soi do sỏi, có 6 trường hợp phát hiện ngẫu nhiên qua giải phẫu bệnh lý là ung thư mà trước và trong khi mổ không nghi ngờ ác tính (0,2%), trong đó có 2 trường hợp biểu hiện lâm sàng như là viêm túi mật cấp. Có 5 trường hợp là nữ (83%), 1 nam (17%), trẻ nhất là 45 tuổi, lớn tuổi nhất là 77 tuổi, trung bình là 67 tuổi. Triệu chứng gặp theo thứ tự từ nhiều đến ít là: đau (5 ca), sốt (3 ca), vàng da nhẹ với bilirubin tăng 1,8mg% (1 ca). Có 4 trường hợp vách túi mật dày trên 4mm trong khi mổ, trong số đó chỉ có 3 trường hợp ghi nhận trên siêu âm. Không có trường hợp nào sờ được túi mật to trước mổ.

MÔ HỌC VÀ ÐỘ XÂM LẤN CỦA U KHI ÐƯỢC CHẨN ÐOÁN

Tất cả 6 ca đều là Carcinom xâm nhập đến lớp cơ, gồm 3 biệt hóa rõ, 2 biệt hóa vừa, 1 biệt hóa kém. Ðộ xâm lấn của khối u vào vách túi mật theo phân loại TNM 1997⁽⁴⁾ như sau: 5 pT2, 1 pT3