Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu tiền cứu ngẫu nhiên, thực hiện tại khoa Săn Sóc Ðặc Biệt - Bệnh Viện Chợ Rẫy.

Bệnh nhân

Ðược chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán là COPD theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ, đang được giúp thở theo phương thức hỗ trợ/kiểm soát và đáp ứng các tiêu chuẩn cai máy sau.

- Thông số toàn thân: bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác được. Tình trạng huyết động ổn định (huyết áp tối đa ³ 90 mmHg và không có sử dụng thuốc vận mạch).

- Thông số hô hấp: tần số thở tự nhiên £ 30 lần/phút. Áp suất hít vào tối đa £ -20 cmH₂O.

-Thông số khí máu động mạch: PaO₂ ³ 60mmHg với FiO₂ £ 0,4 và pH 7,30 - 7,45.

Mức độ nặng của bệnh được đánh giá theo thang điểm APACHE II tại thời điểm bệnh nhân vào khoa săn sóc đặc biệt.

Dụng cụ

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được giúp thở bằng máy 6400ST (Bird Products Corpora- tion, USA). Mẫu khí máu động mạch được phân tích trên máy 238 Blood Gas Analyzer (Ciba-Corning Diagnostics Ltd, UK). Ðộ bão hòa oxy theo mạch đập (SpO₂) được theo dõi bằng máy N-180 (Nellcor Incorporated, USA).

Phương pháp tiến hành cai máy

Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để cai máy theo phương pháp SBT hoặc PSV + CPAP.

Phương pháp tự thở ngắt quãng.

Bệnh nhân cai máy theo phương pháp SBT sẽ được cho thở tự nhiên qua nội khí quản với ống T có FiO₂ bằng với mức cài đặt trước đó trên máy thở. Lần tập thở đầu tiên tiến hành trong 10 phút, những lần tập thở sau sẽ kéo dài gấp đôi lần trước. Bệnh nhân được ngưng giúp thở khi đã có thể tự thở trong hai giờ mà không có biểu hiện suy hô hấp. Khoảng cách giữa hai lần tập thở tối thiểu là một giờ, trong thời gian này bệnh nhân được giúp thở máy với phương thức và thông số đang dùng trước đó. Mỗi ngày tập thở từ một đến hai lần. Bệnh nhân được cho thở máy lại nếu trong thời gian tập thở xuất hiện một hay nhiều dấu hiệu sau: (1) tần số thở > 30 lần/phút, (2) mạch tăng > 20% hoặc có rối loạn nhịp tim, (3) huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc thay đổi > 20%, (4) SpO₂ < 90%. Tần số thở và khí máu động mạch được ghi nhận tại mỗi cuối lần tập thở.

Phương pháp thông khí hỗ trợ áp lực kết hợp áp suất đường thở dương liên tục

Bệnh nhân cai máy theo phương pháp PSV + CPAP sẽ được chuyển từ phương thức hỗ trợ/kiểm soát sang phương thức thông khí hỗ trợ áp lực. Mức hỗ trợ áp lực khởi đầu khi cai máy là 20cmH₂O. Sau đó mức hỗ trợ áp lực sẽ được giảm dần 3cmH₂O trong mỗi lần điều chỉnh, mỗi ngày điều chỉnh từ một đến hai lần tùy theo dung nạp của bệnh nhân. Bệnh nhân thở hiệu quả trong 2 giờ với mức hỗ trợ áp lực 8cmH₂O sẽ được ngưng máy thở. Nếu bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu của suy hô hấp thì mức hỗ trợ áp lực sẽ được điều chỉnh về thông số cũ. Tần số thở và khí máu động mạch được ghi nhận trước khi điều chỉnh thông số. Tất cả bệnh nhân cai máy theo phương pháp thông khí hỗ trợ áp lực đều được cài đặt một mức áp suất dương cuối thì thở ra (PEEP) 3-5 cmH₂O.

Ðối với cả hai phương pháp, thời gian cai máy được tính từ khi bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn cai máy cho đến khi ngưng được máy thở. Cai máy được xem như thành công khi bệnh nhân không phải thở máy lại trong vòng 48 giờ sau khi ngưng giúp thở.

Xử lý thống kê

Các thông số liên tục (tuổi, mức độ nặng của bệnh, thời gian thở máy) sẽ được xử lý bằng phép kiểm biên độ t Student. Số liệu trình bày dưới dạng trung bình (1 độ lệch chuẩn. Thông số định tính (tỷ lệ cai máy thất bại) sẽ được xử lý bằng phép kiểm chi bình phương. Chọn mức sai biệt có ý nghĩa là p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu

Trong thời gian từ 04/1996 đến 10/1997 có 15 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu. Bảy bệnh nhân được cai máy theo phương pháp tự thở ngắt quãng và tám bệnh nhân được cai máy theo phương pháp thông khí hỗ trợ áp lực kết hợp áp suất đường thở dương liên tục. Ðặc điểm của các bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày ở Bảng 1.

Bảng 1: Ðặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu

tM: thời gian thở mãy trước cai mãy

Tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện toan hô hấp cấp trên toan hô hấp mãn kèm giảm oxy máu từ trung bình đến nặng. Không có sự sai biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân về tuổi trung bình, mức độ nặng của bệnh, các thông số khí máu động mạch trước thở máy và thời gian thở máy trước cai máy.

Tại thời điểm tiến hành cai máy, PaCO₂ đã trở về mức cơ bản của bệnh nhân với pH trong giới hạn bình thường và PaO₂ ở mức chấp nhận được. Không có sự sai biệt giữa hai nhóm bệnh nhân về tần số thở, các thông số khí máu động mạch và mức FiO₂ sử dụng (Bảng 2).

2: Thông số hô hấp tại thời điểm cai máy

Trong thời gian cai máy ghi nhận có sự gia tăng tần số thở và PaCO₂, đồng thời có giảm pH và PaO₂. Tuy nhiên chỉ có sự thay đổi tần số thở giữa hai phương pháp cai máy là đạt sự sai biệt có ý nghĩa thống kê (Hình 1). Thời gian cai máy theo phương pháp thông khí hỗ trợ áp lực kết hợp áp suất đường thở dương liên tục ngắn hơn thời gian cai máy theo phương pháp tự thở ngắt quãng (lần lượt là 4,6±2,1 và 6,8 ± 1,5 ngày, p < 0,05). Tuy nhiên tỷ lệ cai máy thất bại thì tương tự nhau giữa hai phương pháp (37% và 42%). Kết quả nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.

Bảng 3: Kết quả nghiên cứu

tW: thi gian cai máy (: p < 0,05