Lê Minh **
Chúng tôi mô tả một trường hợp bé trai, 10 tuổi, có những biểu lộ loạn trương lực vận động, múa vờn, và hành vi tự cắn. Các bất thường đã bắt đầu rất sớm dưới dạng chậm phát triển vận động. Xét nghiệm cho thấy acid uric máu có tăng cao. Chụp cộng hưởng từ sọ não cho hình ảnh bình thường. Ðặc điểm lâm sàng vừa nêu và tình trạng tăng acid uric máu ở bệnh nhi này gợi ý nhiều đến một bệnh di truyền theo nhiễm sắc thể X, bệnh Lesch-Nyhan. Xét nghiệm đặc hiệu cho bệnh này là định lượng men hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase (HPRT) trong hồng cầu và nguyên bào sợi đã không được thực hiện vì không có trang thiết bị cần thiết.
Dystonia, athetosis and self-injured behavior in a child of ten years old.
Le Minh * Y hoc TP. Ho Chi Minh 2000 * Vol. 4 * N0 1: 37-38
The author report the case of a 10 years old boy who presented dystonia, athetoic movements, and a self-injured behavior. Motor developmental delay was the early manifestation, and hyperuricemia as well as normal MRI of the brain were another important findings in his medical record. The diagnosis of Lesch-Nyhan disease, a recessive X-linked hereditary disorder, would be the more appropriate one for this case. Measurement of hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase (HPRT) in erythrocyte and fibroblast, a specific diagnostic test for this disorder, was not done because of lack of appropriate facilities..
Bé trai TBN, 10 tuổi, đến khám thần kinh vì rối loạn vận động và hành vi tự cắn thân thể.Là con trai thứ nhì của một gia đình mà cha mẹ và anh trai đều bình thường trên phương diện sức khỏe, bé được sanh ra đủ tháng với trọng lượng lúc sanh là 3,050 Kg nhưng, theo ghi nhận của người mẹ, không có tiếng khóc lúc chào đời. Trong quá trình mang thai bé, sức khỏe của nguời mẹ là bìnhï thường. Lúc 4 tháng tuổi, bé có những cơn co giật sốt cao kéo dài trong gần một ngày. Người mẹ cũng ghi nhận bé phát triển chậm trên phương diện chức năng vận động: tăng trưởng trọng lượng thân thể rất kém, không biết ngồi, không biết đứng, không biết đi, và đầu cổ luôn luôn ở tư thế gục xuống. Một EEG đã được thực hiện vào lúc bé được 14 tháng tuổi và đã cho thấy sự hiện diện của các sóng delta lan tỏa ở các đạo trình với ưu thế về biên độ và số lượng ở các vùng thái dương-chẩm, các sóng alpha, các sóng theta đơn và đa dạng, và các phức hợp sóng nhọn-sóng chậm vốn xuất hiện thỉnh thoảng một cách đồng bộ và lan tỏa ở hai bên. Theo biên bản giám định y khoa năm 1994 (bé được 6 tuổi ở thời điểm này), đến lúc đó bé vẫn không tự ngồi được, không tự giữ thẳng được đầu, liên tục có những cử động xoắn vặn toàn thân, và chỉ nói được vài từ thông thường nhưng rất khó nghe; kết luận chẩn đoán lúc ấy là múa vung nửa thân (hémiballisme) di chứng của viêm não.
Thăm khám thực thể lúc bé được 10 tuổi đã cho thấy một bé trai cao 1 mét, nặng 18 Kg, và hoàn toàn không tự thực hiện được các tư thế và cử động như ngồi, đứng và đi. Bé đồng thời còn biểu lộ những rối loạn trương lực trục thân và tứ chi, tư thế ưỡn cong thân thể,những cử động múa vờn ở tứ chi, một giọng nói chập chững, ngượng nghịu và nhai lời, và đáng chú ý thêm nữa là luôn luôn có hành vi tự cắn các ngón tay cho đến chảy máu, mặc dù bé vẫn biết đau khi tự cắn như vậy. Ngoài những dấu hiệu bất thường vừa nêu, không tìm thấy được các rối loạn về chức năng cảm giác và các dấu hiệu tháp (thí dụ: dấu Babinski); các khả năng khác như trí nhớ, hiều và diễn đạt ngôn ngữ cũng được gia đình nhận định là bình thường. Bệïnh nhi cũng ăn ngon, ngủ tốt, và tiêu tiểu bình thường.
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường qui như công thức máu, tốc độ lắng máu, đường huyết, creatinin huyềt, protid huyết, ion đồ, ALAT và ASAT, tổng phân tích nườc tiểu, và định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ đã được thực hiện và đều cho kết quả bình thường. Xét nghiệm acid uric máu cho thấy nồng độ chất này có tăng và bằng 88.8 mg/L (bt= 54-70 mg/L). Các xét nghiệm khác như định lượng ceruloplasmin huyết, và định lượng hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase (HPRT) đã không được thực hiện do thiếu phương tiện kỹ thuật. Các thăm dò hình ảnh học như siêu âm bụng và chụp cộng hưởng từ sọ não được thực hiện và đều không phát hiện thấy bất thường.
Tóm tắt những điểm chính yếu nổi bật của trường hợp này là một bệnh nhi có (1) chậm phát triển tâm thần vận động, (2) rối loạn trương lực toàn thân và múa vờn, (3) hành vi tự hủy thân thể, và (4) tăng acid uric máu. Những đặc điểm vừa nêu gợi ý nhiều nhất đến chẩn đoán một trường hợp bệnh Lesch-Nyhan.
Trường hợp bệnh nhi ở đây đã hội đủ gần hết các tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh Lesch-Nyhan vốn do chính hai tác giả Lesch M. và Nyhan W.L. mô tả lần đầu vào năm 1964. Ngay từ lần mô tả đầu tiên đó, bệnh này đã được hai ông này xem là một bệnh di truyền trong đó có rối loạn chuyển hóa acid uric đi kèm với rối loạn chức năng của hệ thần kinh trung ương , và tiêu chuẩn chẩn đoán lúc đó gồm có chậm phát triển tâm thần vận động, tư thế ưỡn cong thân thể, rối loạn trương lực và múa giật-vờn, hành vi gây sự và tự hủy thân thể, và tăng acid uric máu. Về sau này, với những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, lại có thêm một tiêu chuẩn cận lâm sàng khác nữa, đó là sự mất toàn bộ hoạt tính của enzim HPRT mà người ta có thể biết được qua định lượng HPRT trong các nguyên bào sợi và hồng cầu.3
Cơ chế sinh bệnh
và sinh lý bệnh học của bệnh này cũng đã được hiểu
biết rõ hơn. Bệnh mang tính chất di truyền ẩn liên quan đến
nhiễm sắc thể X, cụ thể là sự đột biến của một gene
trên cánh tay dài của nhiễm sắc thể này đã dẫn đến sự
mất hoàn toàn hoạt tính HPRT, một enzim chính yếu của sự
chuyển hóa các purin, với hệ quả là sự tổng hợp các
nuclêotid purinic trở nên thặng dư. Tình trạng thặng dư các
nuclêotid này lại dẫn đến tăng
acid uric máu với các hệ quả đi kèm của nó như acid
uric niệu, viêm khớp gout, sỏi niệu, và bệnh thận do urat.3
Các rối loạn tâm thần kinh thì hiện nay được lý giải
như là có liên quan đến những bất thường của một số
chất dẫn truyễn thân kinh trong hệ thần kinh trung ương, nhất
là của hệ dopaminergic.1,2
Ðến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh Lesch-Nyhan. Allopurinol đã được sử dụng nhằm làm giảm lượng acid uric trong máu qua đó mà phòng ngừa các biến chứng về khớp và thận của tình trạng tăng chất này. Các thuốc như levodopa/carbidopa, bromocriptine, tetrabenazine, fluphenazine, và carbamazepine cũng đã được thử dùng để điều trị các rối loạn hành vi như hành vi tự hủy thân thể ở những bệnh nhi này.1,2 Ngoài ra, người ta cũng áp dụng những biện pháp vật lý và cơ học khác để phòng ngừa các vết cắn.
1.
ERNST M, ZAMETKIN AJ, MATOCHIK JA et al (1996). Presynaptic
dopaminergic deficits in Lesch-Nyhan disease. N Engl J Med, 334: 1568-1572
2.
JANKOVIC J, CASKEY TC, TIMOTHY STOUT J, BUTLER IJ (1988). Lesch-Nyhan
syndrome: A study of motor behavior and cerebrospinal fluid neurotransmitters.
Ann Neurol, 23: 466-469
3.
NYHAN WL, WONG DF (1996). New approaches to understanding Lesch-Nyhan
disease. N Engl J Med,
334: 1602-1604
4. ROACH ES, DELGADO M, ANDERSON L, et al (1996). Carbamazepine trial for Lesch-Nyhan self-mutilation. J Child Neurol, 11: 476-478
* Bộ môn Thần kinh học - Ðại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh