Vai trò của tăng insulin và đề kháng insulin cũng được nghiên cứu nhiều. Như trên đã nói, bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường có thêm các yếu tố nguy cơ khác của bệnh lý tim mạch. Bệnh nhân tăng huyết áp cũng có tình trạng đề kháng với tác dụng kích thích thu nạp đường của insulin, cũng có tăng insulin máu và tăng triglycerides. Bệnh nhân đái tháo đường cũng có những rối loạn tương tự. Năm 1988 Reaven đã đưa giả thuyết các rối loạn trên có vẻ liên hệ đến tình trạng đề kháng insulin. Ông đưa ra giả thuyết đề kháng insulin (bẩm sinh hay đắc thụ) có thể đưa đến tăng insulin máu. Sau đó sẽ làm tăng triglycerides và giảm HDL cholesterol. Ðề kháng insulin cũng có thể làm xuất hiện đái tháo đường type 2 trên các bệnh nhân có cơ địa di truyền. Ðề kháng insulin và tăng insulin máu có thể làm ứ đọng Natri và nước, tăng phóng thích catecholamin và tăng hoạt tính giao cảm, có thể gây nên co mạch. Ngoài ra sự nhạy cảm với catecholamines có thể gia tăng trên bệnh nhân đái tháo đường. Tăng thể tích dịch lưu thông và co mạch có thể đưa đến tăng huyết áp. Ngoài ra insulin còn kích thích hoạt tính của một số hệ thống chuyên chở ion qua màng tế bào, thí dụ hệ thống chuyên chở đối lưu Na+- H+ và Na+ - K+ ATPase. Tình trạng này có thể thay đổi sự phân phối ion qua màng tế bào cơ trơn thành mạch (do đó có thể làm thay đổi độ nhạy với các kích thích vận mạch), hoặc kích thích sự tái hấp thu Natri và các cation khác bởi tế bào ống thận. Tuy nhiên sự kết hợp giữa đề kháng insulin và tăng huyết áp không có nghĩa là tăng insulin máu gây nên tăng huyết áp. Thí dụ tăng hoạt tính giao cảm nguyên phát cũng có thể làm tăng huyết áp và gây ra tình trạng đề kháng insulin. Tăng calci trong máu, tăng trương lực tế bào cơ trơn mạch máu, giảm mạng mao mạch trong tế bào cơ và những yếu tố huyết động khác có thể góp phần làm tăng huyết áp và rối loạn thăng bằng đường huyết.
Mặc dù vai trò của tăng insulin máu rất quan trọng nhưng còn nhiều yếu tố khác góp phần gây ra và duy trì tăng huyết áp. Hơn 1/3 bệnh nhân đái tháo đường type 2 và khoảng 1/2 bệnh nhân đái tháo đường type 1 không bị tăng huyết áp trong suốt cuộc đời dù bệnh nhân có tăng insulin và đề kháng insulin. Ngoài ra khi truyền nhanh insulin còn gây ra dãn mạch và giảm huyết áp. Bệnh nhân bị u tăng tiết insulin không bị tăng huyết áp nhiều hơn người bình thường. Có nhiều cách giải thích sự mâu thuẫn này, thí dụ như tình trạng tăng insulin máu và các rối loạn chuyển hóa khác trong đái tháo đường chỉ có thể gây ra tăng huyết áp trên các đối tượng có cơ địa di truyền tăng huyết áp như có tiền sử gia đình tăng huyết áp hoặc tăng cơ chế chuyên chở đối lưu Na+- Li+. Ngoài ra có thể có một số bệnh nhân tăng đáp ứng với khả năng hoạt hóa hệ thống giao cảm của insulin, hoặc tác dụng kích thích ứ đọng Natri của hormon này, hoặc cũng có khi bệnh nhân đề kháng với tác dụng dãn mạch của insulin.
Chẩn đoán tăng huyết áp dực trên đo huyết áp nhiều lần trong điều kiện chuẩn, ít nhất vào ba thời điểm khác nhau. Trên bệnh nhân đái tháo đường nên đo cả nằm ngồi và đứng. Nếu huyết áp tâm thu lớn hơn 210 mmHg, huyết áp tâm trương lớn hơn 120 mmHg có thể chẩn đoán ngay là tăng huyết áp.
Sau khi chẩn đoán xác định có tăng huyết áp, cần phải đặt kế hoạch điều trị. Cho đến trước năm 1998, không có một nghiên cứu đoàn hệ, ngẫu nhiên lớn nào cho biết về vấn đề điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường. Theo JNC V-VI trên bệnh nhân không bị đái tháo đường biến chứng tim mạch tử vong và không tử vong - kể cả bệnh mạch vành và tai biến mạch máu não - cũng như bệnh thận và tử vong do các loại nguyên nhân đều tăng lên dần dần với mức độ gia tăng huyết áp tâm thu và tâm trương. Sự liên hệ này rất chặt chẽ, liên tục, có cấp độ, hằng định, độc lập, có thể tiên đoán được và có ý nghĩa về nguyên nhân. Ðối với dân chúng trong cộng đồng, nguy cơ sẽ thấp nhất khi huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg. Mức huyết áp thường được chấp nhận là £ 140/80mmHg.
Nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment) có mục đích đánh giá lợi điểm và nguy cơ khi điều trị huyết áp đến mức tối hảo trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp chưa có biến chứng cho thấy hạ huyết áp thấp đến mức 120/70 mmHg không nguy hiểm. Nhưng trong khi hạ huyết áp đến dưới 140/90 mmHg không đem lại thêm lợi ích gì cho nhóm bệnh nhân không bị đái tháo đường thì lại có lợi rất nhiều cho các bệnh nhân bị đái tháo đường type 2, chiếm 20% dân số nghiên cứu(15).
Tháng 9 năm 1998 kết quả nghiên cứu UKPDS trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 được công bố cho thấy hạ huyết áp làm giảm tỉ lệ các tai biến và tử vong do bệnh tim mạch(6,7).
Như vậy hiện nay đã có những bằng chứng xác thực cho thấy điều trị hạ huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường chắc chắn là có lợi. Vấn đề đặt ra tiếp theo là nên điều trị như thế nào
Ðây là phương thức điều trị căn bản. Có thể áp dụng đơn độc hoặc hỗ trợ cho thuốc. Ðiều trị bao gồm kiểm soát cân nặng, tăng vận động, uống rượu điều độ, ngưng hút thuốc(1).
Ngoài tác dụng hạ đường huyết và hạ huyết áp, thay đổi nếp sống còn làm giảm các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch như rối loạn chuyển hóa lipid, mập phì và các bất lợi gây nên do tình trạng ít vận động.
Trong các phương pháp thay đổi nếp sống, giảm cân có ảnh hưởng tốt nhất lên huyết áp và hạ đường huyết. Trên bệnh nhân đái tháo đường type 2, số bệnh nhân mập phì chiếm đa số và nhóm nghiên cứu phòng ngừa tiên phát tăng huyết áp (Working Group on Primary Prevention of Hypertension) cho thấy giảm cân 4-8 kg có thể cải thiện huyết áp và đường huyết.
Tiết chế và luyện tập có vai trò rất quan trọng trong giảm cân và duy trì cân nặng mong muốn, và phải thực hiện để duy trì cân nặng lý tưởng suốt đời.
Tiết chế được khuyên dùng gồm giảm mỡ, carbohydrat cao. Khẩu phần giảm mỡ giúp giảm cân, và được sử dụng đầu tiên trên bệnh nhân thừa cân. Tuy nhiên nếu carbohydrat cao sẽ làm tăng đường huyết, tăng insulin và tăng triglycerid. Do đó cần phải theo sát chỉ dẫn của các hội chuyên khoa.
Ăn mặn sẽ làm tăng huyết áp, do đó nên hạn chế muối <100mEq/ ngày (2,3 gam Natri hoặc 5,8 gam NaCl) Bổ sung đủ Kali, Magne, Calci cũng có thể làm giảm huyết áp trên một số người nhưng chưa có nghiên cứu thuyết phục.
Uống rượu nhiều có thể làm tăng huyết áp, đề kháng với thuốc hạ áp và tăng triglycerid máu. Nên giới hạn rượu đến mức 1 oz/ ngày (2 oz whiskey, 8 oz rượu nho hoặc 24 oz bia).
Luyện tập giúp giảm và duy trì cân nặng, ổn định huyết áp, tim mạch, tăng độ nhạy cảm với insulin. Bệnh nhân có thể tập thể dục vừa sức 3-4 lần mỗi tuần hoặc đơn giản nhất là đi bộ mỗi ngày nửa tiếng.
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý tim mạch, do đó bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp phải ngưng hút thuốc.
Ðể thành công trong việc áp dụng sự thay đổi nếp sống, bệnh nhân phải có động cơ tốt, ý chí và hiểu biết, do đó vấn đề tổ chức các buổi giáo dục sức khỏe là vấn đề rất quan trọng.